Chấn thương sọ não

Chấn thương sọ não là tổn thương xương sọ, nhu mô não do chấn thương, bao gồm vỡ xương sọ, lún xương, đụng dập não, chảy máu não, máu tụ trong não, phù não… Những tổn thương ít chỉ gây rối loạn nhẹ, tổn thương rộng hơn gây rối loạn nặng khiến người bệnh hôn mê, tử vong. Người bị chân thương sọ não có thể bị nhiều rối loạn chức năng như chức năng vận động (gây yếu liệt), ngôn ngữ (nói khó, không nói được), hành vi… Những rối loạn chức năng não thường là tạm thời hoặc một số bị rối loạn vĩnh viễn.

Dịch tễ học

Tại Việt Nam, chưa có một thống kê đầy đủ số lượng người bệnh bị chân thương sọ não mỗi năm và chi phí cho điều trị, phục hồi chức năng, mất sức lao động của người bệnh. Nhưng chỉ tính riêng tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức (Hà Nội), mỗi năm nhận khám và điều trị hơn 15.000 trường hợp chân thương sọ não và 1.400-1.500 trong số đó tử vong. chân thương sọ não hay gặp ở nam giới (70-80%) và lứa tuổi hay gặp nhất là 15-25 tuổi. Tại Mỹ, tính trung bình mỗi năm khoảng 3 triệu trường hợp chân thương sọ não được ghi nhận, 52.000 trong số đó tử vong, 90.000 mang di chứng suốt đời. Chi phí điều trị, hồi phục chức năng và những chi phí khác lên tới 48 tỷ đô la Mỹ.

Nguyên nhân

Nguyên nhân chân thương sọ não hay gặp nhất là tai nạn giao thông (70-80%), tai nạn lao động (10%), ngã, bạo lực, tai nạn thể thao ít gặp hơn. Hơn 70% tử vong sau tai nạn giao thông là do chấn thương sọ não. Người trẻ thường tham gia các hoạt động nhiều hơn và nguy có chấn thương sọ não cao hơn. chân thương sọ não là nguyên nhân tử vong cao nhất ở lứa tuổi 18-45 (lái xe, công nhân xây dựng, thể thao, lạm dụng rượu bia. Tại các nước phát triển, tai nạn giao thông chỉ chiếm 40-50% nguyên nhân gây chân thương sọ não. Nhưng tại các nước đang phát triển, tai nạn giao thông là nguyên nhân ở 70-80% trường hợp chân thương sọ não. Đối với trẻ em dưới 5 tuổi và người trên 60 tuổi, ngã trong nhà hoặc khi đi bộ là nguyên nhân chân thương sọ não khá cao, và có xu hướng tăng dần. chân thương sọ não do hỏa khí như bị bắn, bom, lựu đạn gặp nhiều trong chiến tranh. Thời bình, chấn thương sọ não do hỏa khí ít gặp hơn, chủ yếu do súng, hoặc súng săn tự chế.

Mô tả

Tổn thương xương sọ hoặc nhu mô não trong chân thương sọ não bao gồm nhiều loại thương tổn khác nhau. Những thương tổn này xảy ra tại vị trí va chạm với vật cứng hoặc nhiều vị trí khác tùy nguyên nhân chấn thương. Nếu người bệnh bị đánh vào đầu hoặc bị gạch, gỗ, vật cứng rơi vào đầu, tổn thương chỉ xuất hiện tại vị trí chấn thương. Ngược lại, người bệnh bị tai nạn giao thông hoặc ngã cao, tổn thương thường xảy ra nhiều vị trí, hoặc cả hai bên bán cầu não trái và bán cầu não phải.

Tổn thương trong chân thương sọ não bao gồm vỡ xương sọ, lún xương sọ, vỡ nền sọ, rách màng não, chảy máu não, máu tụ trong sọ (máu tụ ngoài màng cứng, máu tụ dưới màng cứng, máu tụ trong não, máu tụ trong não thất…), chảy máu trong khoang dưới nhện, đụng dập não, phù não, ứ nước trong não, tổn thương mạch máu hay dây thần kinh…Tổn thương tế bào thần kinh (tổn thương trục) hay gặp nhưng khó chẩn đoán. Những tổn thương trên có thể xuất hiện ngay tại thời điểm chấn thương. Một số tổn thương có thể xảy ra vài phút, vài giờ hay vài ngày sau thời điểm chấn thương. Những tổn thương này gây rối loạn chức năng não, hoặc tăng áp lực trong sọ. Áp lực trong sọ tăng do sọ là hộp cứng, không dãn nở trong khi máu chảy trong sọ hoặc phù não tăng dần. Áp lực trong sọ tăng chèn ép các mạch máu trong não khiến thiếu máu, làm tăng phù não, làm bệnh nặng thêm. Áp lực trong sọ tăng chèn ép khiến người bệnh hôn mê và tử vong.

Phân loại

Có nhiều cách phân loại chân thương sọ não. Dựa vào vết thương trên da đầu, người ta phân chân thương sọ não thành hai loại là chân thương sọ não kín và vết thương sọ não. Vết thương sọ não là những trường hợp chân thương sọ não kèm theo vết thương da đầu, và ổ tổn thương trong não thông với bên ngoài qua vết thương da đầu. Trường hợp vết thương da đầu rộng, phức tạp, chúng ta có thể thấy tổ chức não ngay tại vết thương. chân thương sọ não kín là những tổn thương trong sọ không thông với bên ngoài, người bệnh không có vết thương da đầu, hoặc nếu có vết thương nhưng ổ tổn thương trong não không thông với bên ngoài. Phân loại chân thương sọ não dựa vào mức độ tổn thương: Mức độ tổn thương trong não ở người bệnh khác nhau, và chính vì vậy, tri giác của người bệnh khác nhau. Người ta đánh giá tri giác người bệnh dựa vào thang điểm hôn mê Glasgow. Điểm cao nhất là 15 (mức độ tỉnh hoàn toàn, như người bình thường). Điểm thấp nhất là 3 (hôn mê sâu, mất hết các phản xạ). Dựa vào thang điểm này, người ta đánh giá chính xác tri giác người bệnh và chia chấn thương sọ não thành 3 loại: chân thương sọ não nặng (điểm hôn mê từ 3 đến 8 điểm), chân thương sọ não trung bình (điểm hôn mê từ 9 tới 12 điểm) và chân thương sọ não nhẹ (điểm hôn mê từ 13 tới 15 điểm). chân thương sọ não nhẹ hay gặp nhất, chiếm 80%, chân thương sọ não trung bình chiếm 10% và chân thương sọ não nặng chiếm 10%.

Triệu chứng

Tùy vị trí và mức độ tổn thương sọ não, người bệnh có dấu hiệu khác nhau và mức độ nặng nhẹ khác nhau. Các triệu chứng có thể xuất hiện ngay sau chấn thương vào đầu, hoặc sau vài phút, vài giờ, vài ngày hoặc muộn hơn. Những dấu hiệu nhẹ như mất tri giác sau chấn thương (hoàn toàn không biết gì sau chấn thương), hoặc không nhớ sự việc xảy ra. Thời gian mất tri giác thường dài vài phút, đôi khi ngắn hơn hoặc dài hơn. Dấu hiệu hay gặp nhất là đau đầu, buồn nôn, nôn, chóng mặt, rối loạn nhớ, co giật, nhìn một hình thành hai, yếu liệt tay hoặc chân hoặc nửa người, rối loạn ngôn ngữ, rối loạn hành vi, lơ mơ, chậm chạp. Người bệnh có thể biểu hiện ngủ gà (gọi hỏi biết nhưng sau đó ngủ luôn, nhắm mắt ngay), hoặc lo lắng, kích thích vật vã. Một số trường hợp người bệnh mất thăng bằng, mất định hướng, mất tập trung, mất vị giác, mất ngửi, thờ ơ hay rối loạn tâm thần. Những dấu hiệu này có thể kéo dài nhiều ngày, nhiều tuần hoặc nhiều tháng sau chấn thương. Đôi khi, những rối loạn này trở thành di chứng, không thể hồi phục. Đối với trẻ em, khó đánh giá các triệu chứng lâm sàng hơn. Trẻ nhỏ có thể quấy khóc, không chịu ăn uống, không chịu hợp tác hay trả lời bố mẹ.

Trường hợp bị vết thương da đầu rộng có thể lộ rõ xương sọ, hoặc não tại vết thương, vết thương thường chảy máu nhiều, đôi khi chảy nước não tủy qua vết thương.

Đối với chân thương sọ não nặng, người bệnh bị liệt, lơ mơ, vật vã hoặc hôn mê ngay sau chấn thương. Người bệnh không ngồi, đứng hoặc đi được. Nhiều trường hợp ngay sau tai nạn người bệnh còn tỉnh, biểu hiện bệnh rất ít, thậm chí vẫn lái xe về nhà nhưng sau đó nặng dần và hôn mê. Người bệnh bị chân thương sọ não có vỡ xương nền sọ biểu hiện bầm tím và sưng nề hai mắt, chảy máu mũi, miệng hay chảy máu tai, đôi khi chảy nước não tủy qua mũi, tai, hoặc nhìn mờ, mù mắt, nhìn một thành hai, ù tai, điếc tai.

Chân thương sọ não có thể để lại di chứng. Người bệnh bị rối loại trí nhớ, mất hoặc giảm khả năng tập trung, khả năng tư duy, khả năng giao tiếp hoặc khả năng làm việc, rối loạn hành vi, thái độ, tính cách, lo âu quá mức, dễ nổi nóng… khiến người bệnh khó trở lại làm việc hoặc học tập. Những di chứng khác cũng hay gặp như liệt, nhìn mờ, co giật, đau đầu, chóng mặt

Trường hợp bị chấn thương nặng thường kèm những tổn thương khác như chấn thương hàm mặt, chấn thương cột sống, chấn thương ngực bụng hay gãy chi.

Chẩn đoán

Để chẩn đoán chân thương sọ não, bác sỹ phải khám lâm sàng và thực hiện một số thăm dò hình ảnh. Trường hợp người bệnh nặng, bác sỹ vừa thực hiện cấp cứu, vừa khám bệnh. Hồi sức cho người bệnh bao gồm hỗ trợ thở, thở o-xy, đặt nội khí quản, bóp bóng hay thở máy. Hồi sức tuần hoàn bao gồm đặt đường truyền tĩnh mạch, truyền dịch. Bác sỹ sẽ đánh giá nhanh tình trạng người bệnh như nhịp thở, cách thở, mạch huyết áp, màu sắc da, tri giác người bệnh.

Để chẩn đoán xác định những tổn thương sọ não, hai phương pháp thăm dò hay sử dụng nhất là chụp x quang quy ước và chụp cắt lớp vi tính. Chụp x quang cho phép bác sỹ đánh giá tổn thương xương sọ, dị vật trong sọ. Chụp cắt lớp vi tính cho phép đánh giá chi tiết hơn như vỡ lún xương, vỡ nền sọ, chảy máu não, máu tụ trong sọ, phù não, ứ nước trong não thất và mức độ chèn ép trong sọ. Chụp cắt lớp vi tính thường được chụp lại nhiều lần nếu tình trạng người bệnh thay đổi. Ghi điện não đồ thường chỉ thực hiện nếu người bệnh bị co giật và khi người bệnh đã ổn định. Đo áp lực trong sọ bằng dụng cụ chuyên dụng vừa là biện pháp thăm dò chẩn đoán, vừa là biện pháp điều trị đối với những trường hợp nặng tại phòng hồi sức.

Điều trị

Sơ cứu, cấp cứu

Tại nơi bị chấn thương, chúng ta cần cấp cứu nhanh, chính xác và kịp thời để cứu sống người bệnh và giảm biến chứng, di chứng. Ngay lập tức đưa người bệnh ra khỏi nơi nguy hiểm như đám cháy, kẹt trong xe tai nạn hay đống đổ nát, đưa ra khỏi nước tránh đuối nước…. Quan sát và hỏi người bệnh để đánh giá xem: người bệnh khó thở, dị vật bít tắc mũi miệng, sắc mặt, mạch ở tay, vết thương chảy máu, biến dạng chi hay biến dạng cột sống, người bệnh trả lời được không, trả lời đúng không (như hỏi tên tuổi, địa chỉ, tại sao bị chấn thương). Quan sát xem người bệnh mở mắt tự nhiên hay mở khi gọi, khi cấu gây đau, hoặc không mở được. Đề nghị người bệnh cử động tay chân. Hỏi xem người bệnh bị đau ở đâu, khó chịu ở đâu. Nên ghi nhớ hoặc ghi chép lại những dấu hiệu này vì rất quan trọng cho bác sỹ điều trị. Khi di chuyển người bệnh, cần tránh làm biến dạng chi, gây đau, hoặc nguy hiểm cho người bệnh.

Điều trị thực thụ

Phần lớn người bệnh chấn thương sọ não được điều trị nội khoa, phục hồi chức năng một số được can thiệp phẫu thuật. Điều trị nội bao gồm hồi sức như hỗ trợ hô hấp, tuần hoàn, thở o-xy, thở máy, chống phù, giảm áp lực trong sọ, hạ sốt, chống nhiễm trùng, giảm đau, giảm nôn… Đo áp lực trong sọ giúp đánh giá tình trạng bẹnh, đôi khi dẫn lưu nước não tủy nhằm giảm áp lực trong sọ. Bác sỹ đo áp lực trong sọ bằng cách đặt ống thông mềm, nhỏ có đầu ống thông gắn chip nhạy cảm với áp lực vào trong não hay trong não thất. Đầu ngoài ống thông này nối với máy chuyên dụng để đo áp lực. Mục đích chính của điều trị nội là phòng tránh giảm những tổn thương thứ phát. Một số trường hợp nặng, bác sỹ sử dụng phương pháp an thần sâu hoặc hạ thân nhiệt. Cung cấp dinh dưỡng cho người bệnh càng sớm càng tốt.

Điều trị phẫu thuật nếu người bệnh bị vết thương da đầu, vết thương sọ não, lún sọ, máu tụ trong sọ gây chèn ép, ứ nước trong não thất gây chèn ép hay một số trường hợp khác. Khoảng 30-50% trường hợp chấn thương sọ não nặng được phẫu thuật. Trường hợp người bệnh bị phù não lan tỏa rộng, dập não rộng gây tăng áp lực trong sọ nhưng không thể điều trị bằng phương pháp nội khoa, hồi sức, các bác sỹ có thể mở nắp sọ rộng để giảm áp (phẫu thuật cắt bỏ một phần xương sọ, bảo quản mảnh xương sọ trong ngân hàng mô hay cất giữ dưới da bụng của người bệnh và sẽ đặt lại sau vài tuần hay vài tháng). Mục đích của phẫu thuật là giảm áp lực trong sọ, cầm máu, lấy bỏ dị vật trong sọ, đóng kín vết thương.

Phục hồi chức năng

Phục hồi chức năng rất quan trọng vì giúp người bệnh trở lại cuộc sống bình thường, lao động và học tập. Phục hồi chức năng bao gồm phục hồi vận động, phục hồi ngôn ngữ, phục hồi chức năng làm việc, học tập. Phục hồi chức năng thực hiện càng sớm càng tốt. Tập phục hồi chức năng có thể tại bệnh viện, khoa phục hồi chức năng, trung tâm trị liệu, tại nhà… Phục hồi chức năng thường kéo dài nhiều tháng hoặc nhiều năm tùy từng trường hợp.

Tiên lượng

Phần lớn chân thương sọ não nhẹ và trung bình thường được cứu sống. Hơn 80% tử vong do chân thương sọ não là do chân thương sọ não nặng. Tỷ lệ tử vong và các di chứng sau chân thương sọ não sẽ giảm nếu bệnh nhân được sơ cứu đúng, kịp thời, chẩn đoán sớm và được điều trị đúng. Những di chứng sau chân thương sọ não cần được quan tâm và điều trị tích cực để làm giảm gánh nặng cho gia đình và xã hội.

Phòng bệnh

Đội mũ bảo hiểm khi tham gia giao thông là một biện pháp hữu hiệu phòng chống chấn thương sọ não

Để đề phòng chấn thương sọ não, cần tuân thủ luật giao thông và các biện pháp an toàn khi lái xe cũng như khi lao động. Tai nạn giao thông và tai nạn lao động là lý do gây nên 80% trường hợp chấn thương sọ não. Khi chơi thể thao, cần đeo bảo hộ và bảo đảm an toàn. Bố trí sắp xếp trong nhà, khu sinh hoạt gia đình và khu vui chơi giải trí của trẻ em và người cao tuổi sẽ giảm nguy cơ chấn thương sọ não.

Tài liệu tham khảo

1. Đồng Văn Hệ, Lý Ngọc Liên (2013), Chấn thương sọ não, Nhà xuất bản Y học.
2. P C Whitfield, E O Thomas, F Summers (2009), Head Injury-A multidisciplinary approach, Cambridge University Press.
3. N D Zasler, D L Katz, R D Zafonte (2007), Brain injury medicine: Principle and practice, Demos Edition.
4. G W Jay (2000), Minor traumatic brain injury handbook: Diagnosis and Treatment, CPR Press.