Ghép gan

Gan người

Ghép gan (tiếng Anh: liver transplantation) là phẫu thật cắt bỏ gan bệnh lý và thay thế bằng một phần hay toàn bộ gan khỏe từ người hiến.

Ghép gan trên người được Thomas Starzl thực hiện lần đầu tiên vào ngày 1/3/1963 tại Hoa Kỳ nhưng không thành công. Ca ghép gan trên người thành công đầu tiên cũng chính do Thomas Starzt thực hiện vào ngày 23/7/1967. Ở Việt nam ghép gan trên người đầu tiên được thực hiện tại bệnh viện Quân y 103 ngày 31/1/2004 cho cháu bé 10 tuổi, người hiến gan là bố đẻ.

Ghép gan là phẫu thuật thường gặp đứng hàng thứ hai sau ghép thận. Ở Hoa kỳ mỗi năm có trên 8.000 ca ghép, ở Việt nam trong năm 2020 có 71 người được ghép gan.

Mục đích

Ghép gan cần thiết khi chức năng gan giảm đến mức sự sống của bệnh nhân bị đe dọa.

Gan là một nhà máy hóa chất quan trọng của sự sống. Ở vị trí cửa ngõ nối ống tiêu hóa với cơ thể, gan nhận tất cả các chất dinh dưỡng, thuốc và những chất độc hại từ ruột hấp thu vào máu và thực hiện giai đoạn cuối của quá trình tiêu hóa, Gan chuyển hóa thức ăn thành năng lượng và những chất cần thiết cho cơ thể. Gan cũng loại bỏ và giải độc nhiều chất độc, bài tiết chúng vào mật hoặc đào thải qua thận. Gan cũng là cơ quan điều hòa tuần hoàn tĩnh mạch cửa và tạo máu . Khi suy gan các chức năng trên sẽ giảm và đến mức nào đó sẽ đe dọa tính mạng, lúc này yêu cầu phải ghép gan.

Nguyên nhân của suy gan chủ yếu là xơ gan, bệnh lý mà những tế bào gan khỏe mạnh được thay thế bằng mô sẹo. Xơ gan có thể là hậu quả từ viêm gan vi rút, nghiện rượu, bệnh gan nhiễm mỡ, bệnh tự miễn và nhiều nguyên nhân khác. Có nhiều nguyên nhân gây suy chức năng gan cần phải ghép gan:

- Xơ gan: Nguyên nhân chủ yếu là các nguyên nhân làm tổn thương tế bào gan như viêm gan vỉ rút B, C. nghiện rượu. Ngoài ra do tổn thương đường mật như tắc mật, teo đường mật bẩm sinh

- Ung thư gan mà các phương pháp điều trị không có kết quả

- Suy gan tối cấp thường gặp nhất trong viêm gan vi rút ác tính, nó cũng có thể là kết quả ngộ độc nấm Amanita phalloides và sử dụng quá liều một số thuốc, như thuốc giảm đau thường dùng acetaminophen (Tylenol). Bệnh nhân suy gan tối cấp được ưu tiên đặc biệt cho ghép gan do sự phát triển nhanh của bệnh.

Mô tả

Ghép gan có 3 khâu:

1- Lấy gan từ người hiến: lấy gan từ người hiến chết não. Tùy theo hoàn cảnh có thể lấy gan riêng biệt hoặc lấy gan trong quy trình lấy đa tạng ghép cho nhiều người. Để lấy gan phải cắt các đây chằng giữ gan và giải phóng các thành phần của cuống gan, gồm đường mật, tĩnh mạch cửa, tĩnh mạch gan và động mạch gan. Gan lấy ra được rửa và bảo quản ngoài cơ thể trong 10-20 giờ bằng các dung dịch mát có các hóa chất đặc biệt và chất dinh dưỡng. Gan lấy từ người hiến chết thường ghép cho một người, nhưng có thể chia gan ra để ghép cho hai người, gọi là ghép gan giảm thể tích.

Lấy gan từ người hiến sống: người hiến gan sống có thể cho một phần gan của mình, phần gan lấy đi phải dưới 70% thể tích gan người hiến để phần gan còn lại đủ đảm bảo chức năng duy trì sự sống.

2- Cắt bỏ gan bệnh của người nhận: Một đường mổ dài theo dưới bờ xương sườn hai bên với một đường mở rộng thêm ở giữa lên phía xương ức. Phẫu tích và bộc lộ các mạch máu và đường mật của gan rồi cắt nó và kẹp lại để chuẩn bị nối với các thành phần cuống gan của người hiến.

3- Ghép gan: có 3 loại ghép gan:

- Ghép gan đúng vị trí: Đăt gan ghép khỏe mạnh vào đúng vị trí gan bệnh đã lấy bỏ. Khâu nối các mạch máu và ống dẫn mật của gan người hiến với các thành phần tương ứng còn lại của gan người nhận. Riêng đường mật của gan người hiến có thể nối với ruột của người nhân. Phẫu thuật ghép gan thường kéo dài 6-8 tiếng.

- Ghép gan giảm thể tích: đặt một phần của gan hiến vào vị trí cắt bỏ gan của người nhận, rồi khâu nối các thành phần của gan ghép với các thành phần tương ứng của gan người nhận. Mảnh gan hiến phải đạt khối lượng tối thiểu bằng 0,8% trong lượng người nhận đối với người lớn và 1% đối với trẻ em để đảm bảo đủ chức năng của gan duy trì sự sống cho người nhận.

- Ghép gan khác vị trí (còn gọi ghép gan phụ): Gan của bệnh nhân vẫn để nguyên, gan của người hiến được ghép ở một vị trí khác, gần với gan bệnh nhân. Loại ghép này hiếm khi được thực hiện, chỉ tiến hành khi tiên lương gan bệnh có thể phục hồi.

Chuẩn bị

Trước khi ghép gan, bệnh nhân phải trải qua quá trình thăm khám nghiêm ngặt. Các xét nghiệm máu, nước tiểu, chẩn đoán hình ảnh và một số thủ thuật được tiến hành để đánh giá tình trạng sức khỏe chung của bệnh nhân và từng cơ quan. Đặc biệt là sự phù hợp giữa người nhận và người cho về miễn dịch (nhóm máu và và yếu tố hòa hợp tổ chức) và kích thước của gan ghép. Ngoài ra phải đánh giá nhu cầu dinh dưỡng của bệnh nhân và thiết kế một chế độ ăn uống phù hợp. Một đánh giá tâm lý xã hội cũng sẽ được thực hiện, Tư vấn tâm lý trong giai đoạn này cũng được khuyến khích. Không ghép cho bệnh nhân lạm dụng thuốc phiện hoặc rượu 3-6 tháng đến thời điểm ghép. Cố gắng đảm bảo bệnh nhân có sức khỏe tốt nhất trước khi ghép.

Bệnh nhân đang chờ ghép gan không được ăn hoặc uống bất cứ thứ gì ngoài sự hướng dẫn của thầy thuốc.

Hậu phẫu

Sau phẫu thuật, bệnh nhân được điều trị ở đơn vị hồi sức tích cực ngoại khoa trong vài ngày. Trong thời gian này, bệnh nhân có thể thở qua nội khí quản và để các dây truyền dịch, chất dinh dưỡng và thuốc. Khi an toàn bệnh nhân được chuyển đến khu hồi sức tiếp tục điều trị, tập vận động, vật lý trị liệu và ăn uống những thức ăn thông thường có ít muối.

Bệnh nhân thường nằm viện khoảng 15 - 20 ngày, Trước khi ra viện, bệnh nhân sẽ được hướng dẫn về các dấu hiệu nhiễm trùng và thải ghép, cách dùng thuốc và các vấn đề sức khỏe nói chung.

Nhiễm trùng là nguy cơ cao nhất trong ba tháng đầu sau ghép. bệnh nhân nên tuân theo các biện pháp phòng ngừa sau: tránh tiếp xúc những người bị bệnh, tránh những nơi đông người và phòng có thông khí kém, rửa tay thường xuyên, không bơi trong hồ hoặc bể bơi công cộng trong ba tháng đầu sau khi ghép, chỉ ăn thịt đã nấu chín. dùng tất cả các loại thuốc theo chỉ dẫn, học cách nhận biết các triệu chứng sớm của nhiễm trùng, Báo cho bác sĩ nếu có vết phồng ở môi, phát ban hoặc vết phồng rộp xuất hiện trên cơ thể hoặc các chấm xuất hiện ở cổ họng hoặc trên lưỡi

Để bệnh nhân có một cuộc sống lâu dài và khỏe mạnh, bệnh nhân phải tiếp tục được chăm sóc y tế tốt để ngăn ngừa và điều trị các biến chứng, giữ liên lạc thường xuyên ới bác sĩ, làm theo lời khuyên của họ. Dinh dưỡng đóng vai trò lớn trong sự thành công của ghép gan. Béo phì và tiểu đường có thể ảnh hưởng nghiêm trọng đến sự sống còn sau ghép.

Thuốc sau ghép gan

Bệnh nhân ghép gan phải dùng thuốc ức chế miễn dịch suốt đời để ngăn ngừa thải ghép, mặc dù nhiều bệnh nhân có thể giảm liều sau vài tháng đầu,. Cyclosporine từ lâu đã là thuốc được lựa chọn nhằm ức chế miễn dịch, vì thuốc dung nạp tốt và hiệu quả. Tăng huyết áp, nhiễm độc thận và bệnh tăng sinh quá mức tế bào lympho sau ghép là những tác dụng không mong muốn. Prednison, mycopholate (cellcept) và tacrolimus thường được kết hợp với cyclosporine để có kết quả tốt hơn.

Kết quả

Tỷ lệ thành công của ghép gan có sự khác nhau giữa các trung tâm ghép, tình trạng của bệnh nhân trước ghép, sự phù hợp về miễn dịch giữa người cho và người nhận, loại ghép gan và các kỹ thuật ghép. Tỷ lệ thành công chung khoảng 88-96%. Tỷ lệ sống sau 1 năm, 3 năm, 5 năm và 10 năm sau ghép gan lần lượt vào khoảng 87%, 78% , 73% và 68%. Hơn 80% trẻ em sau ghép sống đến tuổi thiếu niên và trưởng thành.

Những rủi ro

Các biến chứng sớm sau ghép gan thường gặp là các biến chứng của đượng mật khoảng 20% như hẹp đường mật, rò mật. Các biến chứng về mạch máu khoảng 10% như chảy máu, hẹp miệng nối hoặc có mục máu đông. Các biến chứng nhẹ có thể điều trị bảo tồn, các biến chứng nặng cần phải mổ lại để sửa chữa các biến chứng, thường các biến chứng này được giải quyết tốt nếu chúng được sử trí sớm. Nhiễm trùng xảy ra ở khoảng một nửa số bệnh nhân ghép và thường xuất hiện trong tuần đầu tiên. Quá nửa số ca ghép có hiện tượng thải ghép cấp trong 4 tuần đầu sau ghép với các triệu chứng không đặc hiệu như sốt nhẹ, cảm giác khó chịu, có thay đổi các xét nghiệm chức năng gan. Để xác định chẩn đoán cần làm sinh thiết gan. Thải ghép cấp giai đoạn sớm không ảnh hưởng đến chức năng gan, nhưng nếu để tái diễn lâu dài có thể làm tổn thương gan dẫn đến suy chức năng gan. Các biến chứng ở người hiến gan khoảng 5%, tỷ lệ tử vong khoảng 0,2-0,4%. Các biến chứng muộn sau ghép gan thường gặp là:

- Nhiễm trùng: do dùng các thuốc ức chế miễn dịch để ngăn ngừa thải ghép, nhưng đồng thời chúng lại làm giảm khả năng chống nhiễm trùng của cơ thể. Không chỉ các bệnh nhiễm trùng thông thường bị đe dọa, bệnh nhân ghép cũng dễ bị nhiễm trùng cơ hội tương tự như các bệnh nhân mắc hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải (AIDS) như viêm phổi do P.carinii, nhiễm Herpes và vi rút cytomegalovirus, nhiễm nấm và nhiều vi khuẩn khác.

- Thải ghép mạn: sự phát triển của rối loạn chức năng gan ghép trong khoảng thời gian hàng tháng đến hàng năm được gọi là thải ghép mạn. tỷ lệ bị khoảng 3-5%. Những bệnh nhân đã nhiều lần thải ghép cấp hoặc bị bệnh gan tự miễn có nguy cơ bị thải ghép mạn. Ngoài ra có mối liên quan giữa thải ghép mạn với nhiếm cytomegalovirus. Tổn thương này không thể hồi phục và thường phải ghép lại.

- Phản ứng thuốc cũng là một mối đe dọa. Mỗi loại thuốc dùng để ức chế hệ thống miễn dịch đều có tác dụng phụ tiềm ẩn như tăng huyết áp, nhiễm độc thận và bệnh tăng sinh quá mức tế bào lympho sau ghép. Thuốc ức chế miễn dịch cũng cản trở khả năng chống ung thư của cơ thể. Thuốc được sử dụng để ngăn ngừa thải ghép làm tăng nguy cơ mắc một số bệnh ung thư, chẳng hạn như ung thư hạch và ung thư da.

- Nguy cơ bệnh tái phát. Trong trường hợp viêm gan C, tái phát là phổ biến, trừ khi bệnh nhân được chữa khỏi trước khi ghép. Các loại thuốc kháng vi rút mới hứa hẹn sẽ đối phó với viêm gan, Ở người nghiện rượu, ham muốn uống rượu vẫn sẽ là một vấn đề. Phục hồi chức năng trước và sau khi ghép là bắt buộc. - Người ghép tạng có nguy cơ bị huyết áp cao, đái tháo đường, tăng cholesterol, loãng xương và béo phì. Chăm sóc y tế chặt chẽ là cần thiết để ngăn ngừa những tình trạng này.

Ngoài các biến chứng y khoa và phẫu thuật liên quan đến ghép tạng, người bệnh có thể chịu các tác động về xã hội, kinh tế và tâm lý. Cần phải tiếp tục giám sát y tế chặt chẽ trong suốt quãng đời còn lại của bệnh nhân.

Điều trị thay thế

Không có phương pháp điều trị nào có thể hồi phục tất cả chức năng gan; do đó, khi một người có bệnh gan ở giai đoạn cuối, ghép gan là cách duy nhất để cứu sống bệnh nhân.

Tài liệu tham khảo

1. Nghĩa Nguyễn Quang, Ghép gan từ người hiến sống, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, 2017.
2. Jacqueline L. Longe. The Gale Encyclopedia of medicine. Fifth edition, Volum V, 2015, Tr.3052-3058.
3. C. Sabiton, Texbook of Surgery The Biological Basis of Modern Surgical Practice, Volum 1, 2001, Tr.446-452
4. Ronald W. Busuttil, Goran K. Klintmalm. Transplantation of the Liver, 2005, Elsevier Sauders