Ung thư tế báo hắc tố là loại ung thư phát triển từ tế bào hắc tố sản sinh sắc tố melanin ở da. Ung thư tế bào hắc tố xuất hiện khi các tế bào sắc tố phát triển và phân chia không chịu sự kiểm soát của cơ thể, các tế bào này có thể xâm lấn các mô xung quanh và di căn tới các cơ quan khác của cơ thể, gây tổn hại đến các cơ quan này.

Tổng quan

Theo số liệu của Cơ quan nghiên cứu Ung thư Quốc tế, trong năm 2020, ung thư tế bào hắc tố đứng thứ 18 về tỷ lệ mắc với 324.635 ca mắc mới (chiếm 1,7%) và đứng thứ 23 về tỷ lệ tử vong với 57.043 ca (chiếm 0,57%). Tại Việt Nam, bệnh lý này đứng thứ 32 về tỷ lệ mắc với 193 ca và thứ 31 về tỷ lệ tử vong với 120 ca trong năm 2020. Bệnh gặp ở mọi chủng tộc, người da trắng mắc bệnh nhiều nhất. Tại một số vùng của nước Úc, có khoảng 40 ca mắc mới trên 100.000 dân mỗi năm. Ung thư tế bào hắc tố thường gặp ở người lớn tuổi, ít gặp ở trẻ em và có thể xuất hiện ở bất kỳ vị trí nào trên cơ thể. Ở nam giới thì thường gặp ở thân người. Ở nữ giới thì thường gặp ở lưng và chân.

Khối u nguyên phát bắt đầu ở da, thường là từ các tế bào hắc tố của nốt ruồi đã có từ trước. Người ta ước tính rằng 50-70% phát triển một cách tự phát, trong khi số còn lại bắt đầu từ một nốt ruồi có sẵn.

Nguyên nhân và triệu chứng

Các nguyên nhân dẫn đến sự phát triển của khối u ác tính là do môi trường và di truyền.

- Ánh sáng mặt trời là tác nhân chủ yếu gây ung thư tế bào hắc tố, trong đó tia cực tím gây nên những biến đổi nhiễm sắc thể. Hầu hết bệnh nhân đều có tiền sử bị bỏng nắng khi còn trẻ.

- Khoảng 5% ung thư tế bào hắc tố xuất hiện trên các bớt bẩm sinh, đặc biệt là các bớt khổng lồ.

- Khoảng 2-5% ung thư tế bào hắc tố có tính chất gia đình và 30% bệnh nhân có tiền sử gia đình có người mắc ung thư tế bào hắc tố, có những bất thường trên các gene CDKN2A và CDK4, mã hóa cho các protein ức chế khối u pl6 và p19 hay bệnh khô da nhiễm sắc tố (XP- Xeroderma pigmentosum)…

- Những người da thuộc týp 1, 2, 3 có nguy cơ mắc ung thư tế bào hắc tố cao hơn người da màu.

- Mối liên quan giữa hocmon sinh dục nữ (estrogen) và bệnh lý này đến nay chưa rõ…

70% khối ung thư tế bào hắc tố xuất hiện trên nốt ruồi bẩm sinh, thường gặp ở vùng thân mình (24%), đầu cổ (20%) và chi (10%)… U thường xuất hiện trên bề mặt da thành cục hoặc thành nấm, ít khi thành mảng phẳng. Bề mặt u có thể có loét, chảy nước vàng, máu và có mùi hôi do bội nhiễm vi khuẩn. U có màu đen nhánh hoặc màu đỏ. Vùng xung quanh u thấy tình trạng thâm nhiễm, chuyển tiếp màu sắc giữa u và da lành.

Ung thư hắc tố rất hay di căn hạch, di căn sớm, hạch thường to nhanh, nhiều khi hạch lớn gấp nhiều lần u nguyên phát. Hạch di căn có thể đứng thành chùm, chèn ép, gây đau.

Di bệnh ở giai đoạn muộn, đã di căn đến các cơ quan khác. Tuỳ vào cơ quan bị di căn như phổi, gan, xương, não… mà có các triệu chứng khác nhau như tức ngực, khó thở, đau bụng, đau xương, đau đầu, yếu liệt người, động kinh…

Chẩn đoán

- Khám lâm sàng: Các dấu hiệu hoặc triệu chứng lâm sàng được nêu ở trên không phải là triệu chứng quyết định để chẩn đoán bệnh nhân ung thư tế bào hắc tố. Chẩn đoán xác định phải dựa vào kết quả sinh thiết làm mô bệnh học, quan sát tổ chức, tế bào u dưới kính hiển vi. Điều quan trọng là các dấu hiệu và triệu chứng được sử dụng để phát hiện các dấu hiệu nghi ngờ vì phương pháp sinh thiết đối với khối u nghi ngời ung thư da tế bào hắc tố có thể khác so với các tổn thương khác trên da.

Bác sĩ cũng rất có thể sử dụng kính soi da để kiểm tra nốt ruồi trước khi loại bỏ. Kính soi da, có thể được sử dụng để phân biệt giữa nốt ruồi lành tính và khối u ác tính.

Về lâm sàng, khi người bệnh có tổn thương tăng sắc tố trên da, chúng ta có thể dựa vào hệ thống triệu chứng ABCDE của Hoa Kỳ để xem xét tổn thương này đã là ung thư chưa, cụ thể:

A (Asymetry). Tổn thương không đối xứng.

B (Irregular Border): Bờ không đều.

C (Irregular Color): Màu không đều.

D (Diameter): Đường kính > 1 cm.

E (Evolution): Tiến triển nhanh trong thời gian 6 tháng trở lại.

- Mô bệnh học: Tế bào ung thư hắc tố rất dễ di căn, vì vậy nên phẫu thuật lấy rộng u làm giải phẫu bệnh.

- Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh như siêu âm, chụp cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ giúp đánh giá u, hạch và các tổn thương kết hợp.

- Các phương pháp y học hạt nhân như xạ hình xương, PET/CT… giúp chẩn đoán giai đoạn, theo dõi, đánh giá tái phát, di căn…

- Trên lâm sàng, ung thư tế bào hắc tố chia làm các thể: thể lan rộng theo bề mặt (70%), thể phẳng (4-10%), thể cục (8-20%), thể nốt ruồi son (5-10%) và thể không xếp loại (0-5%).

- Chẩn đoán giai đoạn

Phân chia giai đoạn theo TNM của AJCC phiên bản 8 (2017). Dựa vào các yếu tố như:

Đặc điểm u (T): bề dày u, có kèm theo loét hay không.

Di căn hạch vùng (N): số lượng hạch, di căn hạch đại thể hay vi thể, đặc điểm nhân di căn vệ tinh.

Di căn xa (M): di căn da, mô mềm, hạch không thuộc hạch vùng, di căn phổi, di căn các tạng thuộc hệ thần kinh trung ương hay không thuộc hệ thần kinh trung ương, nồng độ LDH.

Điều trị

Chẩn đoán sớm là điều kiện tiên quyết để điều trị thành công. Bệnh nhân mà có tổn thương tại chỗ, mỏng, nhỏ luôn sống sót. Còn đối với những tổn thương tiến triển, kết quả thường kém khả quan cho dù được điều trị hệ thống.

Giai đoạn lâm sàng

Giai đoạn xâm lấn tại chỗ của ung thư tế bào hắc tố được xác định dựa trên mức độ thâm nhập sâu qua da và các phần phụ của nó. Có hai cách xác định về độ sâu của sự xâm nhập. Chỉ số Clarke dựa vào các lớp hạ bì và các phần phụ của da ở lớp đó để xác định. Chỉ số Breslow dựa vào phép đo độ sâu tuyệt đối. Mặc dù khái niệm phù hợp, nhưng chỉ số Clarke ít được sử dụng thường xuyên hơn vì thực tế da có độ dày khác nhau ở các vùng khác nhau trên cơ thể. Độ sâu của sự xâm nhập lớn hơn nhiều khi khối u lan đến lớp mỡ dưới da, khi vùng da ảnh hưởng là mặt sau chứ không phải mặt trước. Người ta chỉ ra rằng chỉ số Breslow có thể chính xác hơn và do đó hữu ích hơn; do đó, chỉ số xác định mức độ xâm nhập tuyệt đối (Breslow) được sử dụng để xác định giai đoạn xâm nhập tại chỗ.

Mặc dù ung thư tế bào hắc tố được coi là một trong những ung thư rất ác tính nhưng nếu được chẩn đoán và điều trị sớm thì thời gian sống thêm 5 năm đạt 80%. Nguyên tắc điều trị: loại bỏ rộng và triệt để tổ chức ung thư; điều trị che lấp khuyết tổn, đảm bảo chức năng và thẩm mỹ; kết hợp phẫu thuật và hoá xạ trị trong trường hợp cần thiết.

Phẫu thuật

Mục đích của phẫu thuật là cắt u rộng rãi, nạo vét hạch đồng thời giúp chẩn đoán mô bệnh học, chẩn đoán xác định giúp tiên lượng bệnh. Phẫu thuật có thể bao gồm các phương pháp như cắt rộng u (1 cm đối với giai đoạn I, II; 3 cm đối với giai đoạn III, IV), tháo khớp bàn ngón với u ở nền móng và cắt cụt chi khi có nhiều nhân vệ tinh… Phẫu thuật cắt u kết hợp với nạo vét hạch vùng.

Xạ trị

Ung thư tế bào hắc tố là loại ung thư đáp ứng kém với xạ trị. Tia xạ có tác dụng điều trị bổ trợ sau phẫu thuật vào diện u và diện vét hạch, giúp giảm tỷ lệ tái phát song không kéo dài thời gian sống thêm. Xạ trị giảm nhẹ trong trường hợp ung thư di căn xương, não hoặc u lớn gây chèn ép nhưng không có chỉ định phẫu thuật.

Hoá trị

Bao gồm điều trị hoá chất, điều trị đích, điều trị miễn dịch… Đối với ung thư hắc tố di căn xa, điều trị bước một được khuyến cáo sử dụng điều trị đích hoặc miễn dịch. Điều trị hoá chất cho giai đoạn di căn khi không có chỉ định phẫu thuật, bệnh nhân không đủ điều kiện hoặc chống chỉ định điều trị đích, điều trị miễn dịch.

Các phác đồ: CVD, Dartmouth, Dacarbazine, Temozolimide, Paclitaxel và Carboplatin,…

Một số phương pháp khác như điều trị hoá chất liều cao kết hợp với ghép tuỷ tự thân, truyền hoá chất biệt lập chi…

Điều trị đích

Phương pháp này mang lại lợi ích cho bệnh nhân ung thư tế bào hắc tố, cải thiện chất lượng cuộc sống và kéo dài thời gian sống thêm.

Thuốc ức chế gene BRAF: Vemurafenib, Dabrafenib…

Thuốc ức chế gene MEK: Trametinib, Imatinib, Laratrectinib…

Điều trị miễn dịch

Sử dụng các protein điều hoà miễn dịch như Interferon alpha với liều 20x106 UI/m2, tiêm dưới da 5 lần/tuần x 4 tuần, sau đó 20x106 UI/m2, tiêm dưới da 3 lần/tuần x 48 tuần. Hoặc phác đồ Interferon 6x106 UI/m2, tiêm dưới da ngày 1, 4 và Interleukin 2 liều 7,8x106 UI/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1, 2.

Các thuốc ức chế PD-1 và PDL-1 ra đời đã tạo ra bước ngoặt lớn cho điều trị ung thư tế bào hắc tố giai đoạn tiến xa: Pembrolizumab, Nivolumab, Ipilimumab…

Tiên lượng

Hầu hết bệnh nhân giai đoạn IA đều sống sót sau 5 năm. Tỷ lệ này cho giai đoạn I nói chung là 92-97%. Đối với giai đoạn IIA giảm xuống còn 70%, IIB là 50%. Giai đoạn III có tỷ lệ sống sót sau 5 năm là 40% tuỳ thuộc vào kích thước và số hạch vùng di căn. Ung thư tế bào hắc tố giai đoạn IV tiên lượng dè dặt với khoảng 10-15% sống sau 5 năm.

Phòng ngừa

Có rất nhiều biện pháp để giảm nguy cơ mắc ung thư da:

• Mặc quấn áo bảo vệ (găng tay dài, kính râm và mũ) khi tiếp xúc với ánh nắng mặt trời.

• Sử dụng kem chống nắng ít nhất 15 SPF khi ra ngoài.

• Tránh ra ngoài khi mặt trời chói chang nhất, từ 10 giờ sáng đến 4 giờ chiều.

• Tránh sử dụng đèn chiếu nắng và giường tắm nắng và các phòng tắm nắng.

• Trẻ em cần biện pháp bảo vệ đặc biệt chống lại ánh nắng vì da của chúng dễ bị bỏng hơn.

• Kiểm tra và khám da liễu định kỳ để phát hiện những nốt ruồi bất thường.

Tài liệu tham khảo

1. Baldi, Alfonso, et al., editors. Skin Cancer: A Practical Approach. New York: Humana Press, 2014.
2. Cognetta, Armand B., Jr., and William M. Mendenhall, editors. Radiation Therapy for Skin Cancer. New York: Springer, 2013.
3. Nouri, Keyvan, editor. Mohs Micrographic Surgery. New York: Springer, 2012.
4. Oro, Anthony E., and Fiona M. Watt, editors. Skin and Its Diseases: A Subject from the Cold Spring Harbor Perspectives in Medicine. Cold Spring Harbor, NY: Cold Spring Harbor Laboratory Press, 2014.
5. Maru, G. B., et al. ‘‘The Role of Inflammation in Skin Cancer.’’ Advances in Experimental Medicine and Biology 816 (2014): 437–69.
6. Micali, G., et al. ‘Topical Pharmacotherapy for Skin Cancer: Part I. Pharmacology. Journal of the American Academy of Dermatology 70 (June 2014): 965.e1–965.e12
7. Stephen B., Frederick L. G., et al. Melanoma of the skin, AJCC Cancer Staging Manual eighth edition, Springer, 2017, pp.563-585.
8. Nguyễn Bá Đức, Trần Văn Thuấn, Nguyễn Tuyết Mai. Ung thư hắc tố, Điều trị nội khoa bệnh ung thư, Nhà xuất bản Y học, 2010.
9. Lương Ngọc Khuê, Mai Trọng Khoa. Ung thư hắc tố, Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh ung bướu, Nhà xuất bản Y học, 2020, Tr.495-503.
10. Trần Văn Thuấn, Lê Văn Quảng, Nguyễn Tiến Quang. U hắc tố ác tính, Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh ung thư thường gặp, Nhà xuất bản Y học, 2019, Tr.402-411.