Ung thư gan là loại ung thư có tỉ lệ vong cao. Ung thư gan có thể phân loại thành 2 loại. Có thể là ung thư gan nguyên phát, khi khối u phát triển từ chính mô gan hoặc ung thư di căn gan, khi ung thư từ các cơ quan khác của cơ thể di căn đến gan.

Tổng quan

Ung thư gan nguyên phát

Ung thư gan là loại ung thư phổ biến đứng thứ 6 về tỷ lệ mắc với 905.677 ca mắc mới nhưng lại đứng thứ 2 về tỷ lệ tử vong với 830.180 ca tử vong trong năm 2020 trên toàn thế giới. Tại Việt Nam, ung thư gan là loại ung thư phổ biến nhất cả về tỷ lệ mắc và tỷ lệ tử vong với 24.418 ca mắc mới và 25.272 ca tử vong trong năm 2020. Ung thư biểu mô tế bào gan là loại hay gặp nhất trong các loại ung thư tại gan, nằm trong sáu loại ung thư phổi biến nhất trên thế giới và là một trong ba loại ung thư phổ biến nhất ở Việt Nam.

Các týp ung thư gan nguyên phát

Hầu hết ung thư gan nguyên phát thuộc một trong hai loại: Ung thư gan hay ung thư biểu mô tế bào gan (HCC), bắt đầu từ chính mô gan và ung thư đường mật hay ung thư biểu mô đường mật, là những bệnh ung thư phát triển trong các ống mật bên trong gan. Khoảng 80-90% ung thư gan nguyên phát là ung thư gan. Hai loại ung thư gan nguyên phát hiếm gặp là khối u hỗn hợp và sarcoma tế bào Kupffer.

Một loại khác là u nguyên bào gan, thường gặp ở trẻ em dưới bốn tuổi và trong độ tuổi từ 12-15. Không giống như ung thư gan ở người lớn, u nguyên bào gan có khả năng điều trị khỏi. Nếu khối u được phát hiện sớm, tỷ lệ sống sót là hơn 90%.

Ung thư di căn gan

Loại ung thư gan hay gặp khác là ung thư di căn gan. Bởi vì máu từ tất cả các bộ phận của cơ thể phải đi qua gan để lọc, các tế bào ung thư từ các cơ quan khác và mô dễ dàng đến gan, có thể lưu lại và phát triển thành khối u thứ phát. Ung thư nguyên phát ở đại tràng, dạ dày, tuyến tụy, trực tràng, vú hay phổi có khả năng di căn đến gan nhất.

Nguyên nhân và triệu chứng

Các yếu tố nguy cơ

Đến nay, vẫn chưa biết nguyên nhân chính xác gây bệnh ung thư gan nguyên phát. Tuy nhiên, ở người trưởng thành, một số yếu tố nhất định làm tăng nguy cơ mắc ung thư gan. Những yếu tố này bao gồm: nam giới, trên 60 tuổi; uống nhiều rượu bia; tiếp xúc với chất gây ung thư (Aflatoxin, thorium dioxide…); người gốc Á; xơ gan, nhiễm vi rút viêm gan B, C, D, D…

Triệu chứng ung thư gan

Các triệu chứng sớm của ung thư gan nguyên phát, cũng như ung thư di căn gan, thường mơ hồ và không đặc trưng. Tại thời điểm chẩn đoán, bệnh nhân thường mệt mỏi, sốt, đau bụng, chán ăn, cơ thể suy nhược. Khi khối u lớn dần, gây đau vùng bụng trên bên phải, lan ra sau lưng và lên vai.

Nhiều bệnh nhân có dịch trong ổ bụng, chảy máu tiêu hoá, vàng da, vàng củng mạc, nước tiểu vàng do u chèn ép đường mật…

Chẩn đoán

Lâm sàng

Khai thác các yếu tố nguy cơ và tiến hành khám lâm sàng. Có thể sờ thấy khối dưới bờ sườn phải, phản ánh tình trạng gan to, khối u gan cứng, chắc, đau tức khi ấn vào. Một số trường hợp có lách to.

Xét nghiệm

Xét nghiệm máu được sử dụng để kiểm tra chức năng gan hoặc để đánh giá các yếu tố nguy cơ. Khoảng 50-75% bệnh nhân ung thư gan nguyên phát tăng AFP (Alphafetoprotein) trong huyết thanh.

Các xét nghiệm chức năng gan, xét nghiệm phát hiện tình trạng nhiễm vi rút…

Các dấu ấn sinh học khác: AFP – L3, PIVKA II…

Chẩn đoán hình ảnh

Siêu âm 2D, siêu âm Doppler mạch máu gan là phương tiện để tầm soát ung thư gan. Siêu âm có tiêm chất tương phản đánh giá được lưu lượng tuần hoàn và huyết động của mạch máu gan.

Chẩn đoán hình ảnh rất hữu ích trong việc xác định vị trí các khối u bất thường trong gan và có ý nghĩa quan trọng trong chẩn đoán và điều trị ung thư biểu mô tế bào gan. Tổn thương cơ bản của ung thư biểu mô tế bào gan là tăng nguồn cấp máu từ động mạch và giảm nguồn cấp máu từ tĩnh mạch cửa khi chụp cắt lớp vi tính đa dãy 4 thì hoặc chụp cộng hưởng từ 3 thì.

Các xét nghiệm khác góp phần chẩn đoán bệnh và giai đoạn ung thư gan như xạ hình gan, xạ hình xương, PET/CT…

Sinh thiết gan

Sinh thiết gan được dùng trong chẩn đoán xác định ung thư gan. Trong khoảng 70% trường hợp, ung thư gan cho kết quả sinh thiết dương tính. Kết quả sinh thiết gan cần được đối chiếu với dữ liệu hình ảnh học và dấu ấn ung thư gan để đưa ra quyết định sinh thiết lại hay theo dõi tiếp.

Nội soi ổ bụng

Nội soi có thể giúp xác định vị trí khối u gan, sinh thiết làm mô bệnh học nhằm chẩn đoán ung thư gan.

Chẩn đoán giai đoạn

Hai hệ thống phân loại được dùng phổ biến trong ung thư biểu mô tế bào gan là TNM và theo Barcelona.

Trong đó phân giai đoạn theo Barcelona dựa vào các yếu tố như thể trạng bệnh nhân, thang điểm Child-Pugh, kích thước khối u, khối u đơn độc hay đa ổ, tình trạng xâm lấn mạch máu, di căn hạch và di căn ngoài gan. Qua đó, xếp thành các giai đoạn rất sớm (0), sớm (A), trung gian (B), muộn (C) và giai đoạn cuối (D).

Điều trị

Điều trị ung thư gan phụ thuộc vào nhiều yếu tố, bao gồm loại ung thư, giai đoạn bệnh, vị trí của các khối u, tuổi và bệnh kèm theo của bệnh nhân như xơ gan.

Phẫu thuật

Rất ít bệnh ung thư gan ở người trưởng thành có thể được chữa khỏi bằng phẫu thuật vì thời điểm phát hiện thường đã ở giai đoạn muộn. Nếu khối u nằm trong một thùy gan và không có xơ gan, phẫu thuật là phương pháp điều trị tốt nhất. Những bệnh nhân được loại bỏ toàn bộ khối u bằng cách cắt bỏ toàn bộ thuỳ gan (cắt thuỳ gan) hoặc cắt bỏ phần xung quanh khối u (cắt hình nêm) với khoảng 25% bệnh nhân được điều trị khỏi. Khoảng 5% bệnh nhân ung thư đại trực tràng di căn gan rơi vào nhóm có chỉ định phẫu thuật cắt u.

Ghép gan là lựa chọn hàng đầu cho những trường hợp có chỉ định nhưng không có khả năng phẫu thuật cắt u gan và trên bệnh nền xơ gan mất bù.

Một số kỹ thuật mới an toàn và hiệu quả được sử dụng để điều trị các khối u nhỏ hoặc quá khó tiếp cận để loại bỏ bằng phẫu thuật thông thường như đốt sóng cao tần (RFA), tiêm cồn, đốt lạnh…

Hóa trị

Đối với các khối ung thư gan không có chỉ định phẫu thuật, nhưng khối u chưa di căn ngoài gan, chưa xâm nhập mạch máu, sử dụng phương pháp cắt nguồn máu nuôi u kết hợp hoá chất tiêu diệt khối u như nút mạch hoá chất (TACE hoặc TOCE)…

Đối với giai đoạn tiến triển, di căn, không còn chỉ định phẫu thuật, nút mạch, bệnh nhân có thể được điều trị bằng hoá chất đường toàn thân với các phác đồ: FOLFOX 4, GEMOX… Tuy nhiên hiệu quả hạn chế.

Xạ trị

Trong trường hợp ung thư gan không còn khả năng phẫu thuật, thể trạng tốt, có thể ứng dụng xạ trị trong chọn lọc với đồng vị phóng xạ Ytrium 90.

Khối ung thư gan thường ít nhạy cảm với tia xạ. Xạ trị cũng có thể được áp dụng trong trường hợp điều trị giảm nhẹ khi khối u to, gây chèn ép, đau tức nhiều hoặc các trường hợp di căn xương, di căn não.

Ghép gan

Cắt toàn bộ gan (cắt gan toàn phần) và ghép gan có thể được sử dụng để điều trị ung thư gan. Tuy nhiên, nguy cơ cao tái phát khối u và di căn sau khi ghép còn cao. Ngoài ra, hầu hết bệnh nhân ung thư gan được phát hiện ở giai đoạn muộn, phương pháp gan gần như không còn có giá trị nhều

Điều trị miễn dịch, điều trị đích

- Các thuốc Sorafenib, Lenvatinib, Regorafenib, Pembrolizumab…đem lại hiệu quả điều trị cao đối với bệnh nhân không có chỉ định phẫu thuật hoặc nút mạch.

Tiên lượng

Ung thư gan có tiên lượng rất xấu vì thường được chẩn đoán khi đã có di căn xa. Tỷ lệ sống sót sau 3 năm và 4 năm lần lượt là dưới 10% và 4%. Hầu hết bệnh nhân ung thư gan nguyên phát tử vong trong vòng sáu tháng sau chẩn đoán, thường là do suy chức năng gan, ít hơn 5% được chữa khỏi bệnh.

Bệnh nhân ung thư gan di căn từ ung thư ở đại tràng sống lâu hơn so với ung thư gan di căn từ cơ quan khác.

Tài liệu tham khảo

1. Beers, Mark H., Robert S. Porter, and Thomas V. Jones, eds. The Merck Manual of Diagnosis and Therapy. 18th ed. Whitehouse Station, NJ: Merck Research

Laboratories, 2006.

1. Berber, E., A. Senagore, F. Remzi, et al. ‘‘Laparoscopic Radiofrequency Ablation of Liver Tumors Combined with Colorectal Procedures.’’ Surgical Laparoscopy, Endoscopy and Percutaneous Techniques 14 (August 2004): 186–190.
2. Cahill, B. A., and D. Braccia. ‘‘Current Treatment for Hepatocellular Carcinoma.’’ Clinical Journal of Oncology Nursing 8 (August 2004): 393–399.
3. Decadt, B., and A. K. Siriwardena. ‘‘Radiofrequency Ablation of Liver Tumours: Systematic Review.’’ Lancet Oncology 5 (September 2004): 550–560.
4. Harrison, L. E., T. Reichman, B. Koneru, et al. ‘‘Racial Discrepancies in the Outcome of Patients with Hepatocellular Carcinoma.’’ Archives of Surgery

139 (September 2004): 992–996.

1. Nguyen, M. H., A. S. Whittemore, R. T. Garcia, et al. ‘‘Role of Ethnicity in Risk for Hepatocellular Carcinoma in Patients with Chronic Hepatitis C and Cirrhosis.’’ Clinical Gastroenterology and Hepatology 2 (September

2004): 820–824.

1. Stephen B., Frederick L. G., et al (2017), Liver, AJCC Cancer Staging Manual eighth edition, Springer, pp.287-293.
2. Nguyễn Bá Đức, Trần Văn Thuấn, Nguyễn Tuyết Mai, Ung thư gan, Điều trị nội khoa bệnh ung thư, Nhà xuất bản Y học, 2010.
3. Lương Ngọc Khuê, Mai Trọng Khoa, Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ung thư biểu mô tế bào gan, Bộ Y tế, 2020.
4. Trần Văn Thuấn, Lê Văn Quảng, Nguyễn Tiến Quang, Ung thư gan, Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh ung thư thường gặp, Nhà xuất bản Y học, 2019, Tr.391-401.