Thay khớp gối là loại phẫu thuật mà trong đó phẫu thuật viên thay thể phần bị tổn thương hoặc bệnh lý của khớp gối bệnh nhân bằng bộ phận khớp nhân tạo. Hầu hết khớp gối nhân tạo gồm có 4 bộ phận được làm từ kim loại và nhựa hoặc kim loại và gốm.

Mục đích

Thay khớp gối có 2 mục đích chính: giảm đau và cải thiện chức năng khớp gối. Khi cải thiện chức năng khớp gối sẽ giúp cho bệnh nhân đứng thẳng và đi lại tốt hơn.

Dịch tễ

Theo Hội phẫu thuật chỉnh hình Hoa Kỳ, có khoảng 300.000 phẫu thuật thay khớp gối được thực hiện ở Mỹ mỗi năm. 70% trong số đó là các bệnh nhân có tuổi từ 65, tuy nhiên cũng có một lượng tăng dần các ca thay khớp gối ở bệnh nhân trẻ tuổi.

Về khía cạnh giới tính và chủng tộc, phụ nữ có xu hướng tìm đến phẫu thuật khớp gối nhiều hơn đàn ông, và người Mỹ gốc Âu có số lượng phẫu thuật khớp gối lớn hơn người Mỹ gốc Phi. Các nhà nghiên cứu cho rằng nguyên nhân của sự khác biệt về chủng tộc là do sự khác biệt về mạng lưới xã hội ở đó.

Mô tả

Phẫu thuật này được thực hiện ở chuyên khoa khớp tại bệnh viện hoặc tại các phòng khám tư chuyên về khớp.

Phẫu thuật thay thế toàn bộ khớp gối (phẫu thuật TKR) phù hợp nhất đối với những người bệnh mà cả 2 bên gối đều tổn thương ở cùng mức độ. Những trường hợp khác thì các bác sĩ thường lựa chọn phẫu thuật bên gối tổn thương nặng hơn để giữ lại một bên chân khoẻ hỗ trợ cho quá trình hồi phục trước khi tiến hành phẫu thuật đầu gối còn lại. Những điểm bất lợi của việc phẫu thuật TKR bao gồm: thời gian gây mê kéo dài; mất một khoảng thời gian khá dài nằm viện và chờ hồi phục hoàn toàn; nguy cơ mất máu cao và gặp nhiều biến chứng trong quá trình phẫu thuật.

Người bệnh sẽ được gây mê toàn thân, gây tê tuỷ sống hay gây tê ngoài màng cứng. Sau khi người bệnh đã được gây mê, phẫu thuật viên sẽ rạch một đường trên gối, cắt qua bao khớp. Ở đây, có thể chọn đường mổ mở bình thường hoặc sử dụng phẫu thuật ít xâm lấn với đường mổ nhỏ hơn. Trong cả hai trường hợp thì các phẫu thuật viên đều phải rất cẩn trọng tránh tổn thương gân và dây chằng trong khớp. Bước tiếp theo là cắt bỏ sụn và xương bị tổn thương ở đầu dưới xương đùi và đầu trên xương chày. Phẫu thuật viên sẽ tạo hình lại xương đùi để giúp cho việc đặt vật liệu cấy ghép bằng kim loại gắn với xương bằng xi măng.

Sau khi phần xương đùi của khớp giả đã được gắn vào, một miếng kim loại sẽ được đưa lên phía trên bề mặt xương chày. Trong trường hợp sử dụng ít xi măng để gắn khớp gỉả thì mảnh ghép sẽ được thiết kế sao cho bản thân nó sẽ được bao bọc và giữ bởi xương mới phát triển thêm. Một miếng đệm bằng nhựa sau đó được chèn vào giữa các thành phần kim loại giúp tạo bề mặt trơn láng cho các xương trượt lên nhau.

Cuối cùng, một miếng nhựa khác sẽ được gắn vào phía sau xương bánh chè để giảm sự ma sát. Sau khi thay thế khớp gối bằng các thành phần của khớp giả, phẫu thuật viên sẽ kiểm tra lại xem vị trí các mảnh ghép đã chính xác chưa, có tổn thương gân và dây chằng xung quanh không, sau đó vệ sinh vết mổ và đóng vết mổ lại.

Chẩn đoán

Tiền sử

Bệnh nhân cần được khai thai kỹ tiền sử. Ngoài ra, cần phải khai thác thêm về thông tin nghề nghiệp, thói quen thể thao, tổn thương cũ ở khớp gối và những vấn đề liên quan đến dáng đi của người bệnh. Ngoài ra cần đặt thêm những câu hỏi cụ thể hơn về khả năng vận động khớp gối; khớp gối đau hơn khi vận động kiểu gì; có bao giờ bị cứng khớp chưa; có bao giờ nghe thấy tiếng lạo xạo trong khớp.

Xét nghiệm chẩn đoán

Khám lâm sàng khớp gối: kiểm tra khớp gối xem có sưng, nóng, có vết bầm tím hoặc nứt da không, có u cục không hoặc dáng đi bệnh nhân có gì bất thường không bằng cách cho bệnh nhân đi lại.

Khám khớp gối ở tư thế nằm: Người bệnh nằm thẳng để bác sĩ khám các cấu trúc của khớp gối, kiểm tra đánh giá độ căng của gân và dây chằng. Người bệnh cần làm các động tác chủ động và thụ động như gấp, xoay gối vào trong hoặc ra ngoài để kiểm tra biên độ vận động khớp.

Chẩn đoán hình ảnh: Chụp X-quang khá phổ biến nhưng chỉ cho thấy được hình ảnh tổn thương xương nên cần có thêm các xét nghiệm hỗ trợ thêm. Chụp cắt lớp vi tính sẽ cho ra được hình ảnh 3 chiều của khớp giúp đánh giá tốt hơn các dị tật ở đó. Chụp cộng hưởng từ thì cho thấy được cả hình ảnh tổn thương của gân, dây chằng, sụn khớp cũng như của xương.

Chọc hút khớp: Chọc hút khớp giúp kiểm tra xem khớp có viêm hay không và giúp giảm đau do dịch chèn ép. Thủ thuật này thường được dùng khi khớp gối sưng lên đột ngột nhưng cũng có thể thực hiện bất cứ lúc nào. Xét nghiệm, nếu dịch khớp có máu thì nghĩ đến trường hợp có đứt rách dây chằng; dịch có vi khuẩn chứng tỏ có viêm khớp; dịch có acid uric thì nghĩ đến bệnh gout. Dịch trong, màu vàng nhạt thì có thể là viêm khớp mạn tính.

Nội soi khớp: Nội soi khớp hỗ trợ trong cả điều trị và chẩn đoán. Một đèn nội soi khớp bao gồm một camera siêu nhỏ và đèn chiếu gắn trên một ống cáp quang mềm cho phép phẫu thuật viên có thể quan sát phía trong khớp gối. Để thực hiện nội soi thì bác sĩ phẫu thuật cần phải rạch 2 đến 4 lỗ nhỏ, một để đưa ống nội soi, một để đưa dụng cụ phẫu thuật và các lỗ còn lại để đưa dụng cụ hút dịch ra khỏi khớp gối. Dung dịch nước muối sinh lý vô trùng được bơm vào trong để làm rộng khoang khớp và tạo điều kiện tốt cho phẫu thuật viên quan sát đầy đủ các cấu trúc và xử lý tổn thương.

Chuẩn bị

Phẫu thuật thay khớp gối đòi hỏi một công đoạn chuẩn bị chu đáo và kỹ lưỡng vì nó ảnh hưởng đến rất nhiều mặt của đời sống người bệnh.

Vấn đề về sức khoẻ

Bệnh nhân cần phải chuẩn bị những yếu tố dưới đây trước khi được phẫu thuật thay khớp gối:

• Giữ sức khoẻ tốt bằng cách tập thể dục để tăng cường độ dẻo dai cho khớp gối. Nhiều phòng khám và bệnh viện đã cung cấp sổ tay hướng dẫn các bài tập vận động trước phẫu thuật.

• Giảm cân nếu cần thiết

• Bỏ thuốc lá. Hút thuốc lá làm giảm sức bền thành mạch và tăng nguy cơ khó thở trong gây mê.

• Hiến máu tự thân phòng trừ trường hợp cần truyền máu trong phẫu thuật. Hiến máu tự thân giúp loại bỏ nguy cơ tai biến khi truyền máu.

• Kiểm tra da có dấu hiệu nhiễm trùng hay sưng nề không. Nếu có cần báo lại cho bác sĩ để chuẩn bị phần da cho cuộc phẫu thuật.

• Xử lý hoàn thiện các vấn đề về răng miệng để tránh biến chứng nhiễm khuẩn.

• Dừng thuốc tránh thai và các loại thuốc chống viêm 2 tuần trước phẫu thuật. Hầu hết các bác sĩ còn khuyên bệnh nhân nên dừng cả các thuốc thảo dược để tránh nguy cơ chúng phản ứng với thuốc gây mê và giảm đau.

Thay đổi lối sống

Phẫu thuật thay toàn bộ khớp gối đòi hỏi một thời gian dài để hồi phục. Vì việc vận động của bệnh nhân khá hạn chế nên cần phải làm theo những điều dưới đây trước khi bước vào phẫu thuật:

• Sắp xếp công việc ở cơ quan, tìm người giúp đỡ cho các công việc hằng ngày.

• Thay đổi, sắp xếp lại đồ dùng trong nhà sao cho thuận tiện. Bệnh nhân sau phẫu thuật cần tránh làm các động tác như quỳ, gấp gối, ngồi xổm và phải cẩn thận không được ngã. Các cách bố trí vật dụng sao cho phù hợp đều được hướng dẫn chi tiết.

• Dự trữ thực phẩm để được lâu, đồ dùng vệ sinh để giảm thiểu việc đi mua sắm

• Sử dụng quần áo dễ mặc, thoải mái. Phụ nữ thì nên lựa chọn váy mặc chui qua đầu thay vì chân váy. Giày dép cũng phải được cân nhắc lựa chọn sao cho phù hợp.

Chăm sóc sau mổ

Việc chăm sóc được tiến hành ngay từ khi bệnh nhân còn ở trong bệnh viện. Thông thường thì người bệnh sẽ nằm viện từ 5 đến 10 ngày sau mổ. Bệnh nhân được bù dịch, dùng kháng sinh đường tĩnh mạch để tránh nhiễm trùng. Thuốc giảm đau sẽ được truyền mỗi 3 hoặc 4 tiếng thông qua thiết bị gọi là máy bơm PCA. Thiết bị này sẽ bơm thuốc giảm đau qua dây nối đường tĩnh mạch khi bệnh nhân ấn nút.

Chăm sóc sau mổ ở bệnh viện được thực hiện để giúp giảm nguy cơ hình thành huyết khối tĩnh mạch, hay cục máu đông trong các tĩnh mạch sâu ở chân. Để phòng huyết khối cần sử dụng các thuốc làm máu loãng, tập vận động bàn chân và cằng chân khi nằm, đeo tất áp lực.

Vật lý trị liệu cũng thường được áp dụng ngay từ những ngày còn ở viện vào ngày thứ 2 sau phẫu thuật. Các bác sĩ sẽ hướng dẫn bệnh nhân sử dụng nạng để đi lại, cách tắm để không làm ảnh hưởng đến khớp giả. Ngoài ra, để tăng cường độ hoạt động của bệnh nhân, các bác sĩ sẽ giúp họ lựa chọn thiết bị phù hợp để tập ở nhà. Thường là những thiết bị có gắn nẹp để hạn chế việc cúi quá mức gây gập gối.

Sau khi xuất viện, người bệnh có thể chọn đến cơ sở điều dưỡng chuyên môn, trung tâm phục hồi chức năng hoặc về nhà. Thường thì những bệnh nhân thay khớp gối 2 bên sẽ không được về nhà ngay. Thời gian vật lý trị liệu tiếp theo là phần quan trọng nhất của quá trình hồi phục. Các bác sĩ sẽ theo dõi quá trình hồi phục của bệnh nhân cũng như đưa ra gợi ý về những bài tập sao cho phù hợp với từng người. Sau thời gian này, các bệnh nhân được khuyến khích tham gia các hoạt động thể thao cường độ nhẹ như bơi, đi bộ, đạp xe để tăng quá trình hồi phục. Nếu cần họ có thể sử dụng thuốc giảm đau 30 – 45 phút trước khi tập thể dục.

Kết quả

Các kết quả thường gặp là giảm đau ở khớp gối và tăng tầm vận động của khớp. Tuy nhiên trên thực tế, chức năng của khớp gối không hoàn toàn được như cũ nên người bệnh cần tránh những hoạt động thể thao như trượt tuyết, đi bộ nhanh hoặc những môn tác động mạnh lên khớp gối.

Có thể có hiện tượng sưng nhẹ ở chân trong 3 đến 6 tháng sau phẫu thuật nên cần nâng cao chân, chườm đá và đeo tất áp lực.

Một trường hợp hay gặp ở những người thay khớp gối đó là mảnh ghép kim loại sẽ gây báo động khi đi qua cổng dò kim loại ở sân bay hay các toà nhà có an ninh cao. Chính vì vậy những người có thay khớp gối mà thường xuyên sử dụng máy bay cần có giấy tờ khẳng định từ bác sĩ để trình báo cho an ninh.

Những khớp giả có gắn xi măng có thể tồn tại từ 10 đến 15 năm hoặc 20 năm sau vẫn còn tác dụng. Với những khớp giả không gắn bằng xi măng thì không đánh giá được độ bền vì chúng chưa được sử dụng lâu dài. Khi khớp giả hết tác dụng gây lỏng gối thì sẽ được phẫu thuật thay thế bằng khớp giả mới.

Nguy cơ

• Trật khớp giả, phụ thuộc vào loại khớp giả, cường độ vận động và tình trạng khớp gối trước phẫu thuật.

• Huyết khối tĩnh mạch sâu. Việc sử dụng garo trong phẫu thuật làm giảm lượng máu nuôi dưỡng ở chân dẫn đến nguy cơ hình thành cục máu đông trong lòng mạch. Các thuốc làm loãng máu và tất áp lực được áp dụng để hạn chế nguy cơ này.

• Nhiễm khuẩn: Nguy cơ nhiễm khuẩn sẽ được hạn chế bằng cách truyền máu tự thân và sử dụng kháng sinh tiêm đường tĩnh mạch. Khoảng 1.89% số bệnh nhân có nhiễm khuẩn sau mổ. Các yếu tố làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn là dinh dưỡng kém, đái tháo đường, béo phì, hệ miễn dịch kém và tiền sử hút thuốc lá.

• Xương bất thường: Sự hình thành xương bất thường ở đầu dưới xương đùi sau khi thay khớp gối. Xương này thường xuất hiện ở những bệnh nhân có nhiễm khuẩn khớp gối, gây cứng khớp và gây đau, đòi hỏi phải phẫu thuật.

Tỉ lệ tử vong trong vòng 30 ngày là 0.25%, tỉ lệ xuất hiện các biến chứng trong thời gian này là 4.5%. Các tỉ lệ này cao gấp đôi ở người bệnh trên 70 tuổi.

Các phương pháp thay thế

Phương pháp điều trị không phẫu thuật

Điều trị nội khoa: Phương pháp điều trị bảo tồn thường dùng nhất là sử dụng thuốc giảm đau. Hầu hết các bệnh nhân đều mua thuốc giảm đau không theo đơn như ibuprofen (Advil). Nếu như không cải thiện thì bác sĩ sẽ tiêm cortisone cho bệnh nhân nhưng biến chứng của việc này vô cùng nặng nề.

Thay đổi lối sống: Giảm cân để giảm áp lực tác động lên khớp gối. Ngừng chơi những môn thể thao có thể gây tổn thương đến khớp gối như tennis, aerobic cường độ cao để hạn chế cơn đau đến mức không cần thiết phải phẫu thuật. Lựa chọn giày đi thoải mái, không dùng giày cao gót cũng giúp giảm đau và hạn chế gây tổn thương khớp gối.

Sử dụng nẹp cố định và đế chỉnh: Nhiều bệnh nhân đeo phương tiện cố định khớp gối để giữ cho xương bánh chè không trượt khỏi vị trí. Đế chỉnh bàn chân được đặt trong giày để giúp cho những người có vấn đề về dáng đi gây ảnh hưởng đến khớp gối. Để chỉnh được thiết kế để giữ cho bàn chân ở đúng vị trí giải phẫu, không xoay trong hay xoay ngoài. Nhiều đế chỉnh được làm từ vật liệu mềm đóng vai trò như miếng đệm lót hỗ trợ bàn chân.

Liệu pháp bổ sung và thay thế

Các liệu pháp này không thay thế được phẫu thuật nhưng có cho thấy tác dụng giảm đau trước và sau khi phẫu thuật, hoặc làm giảm căng thẳng cho người bệnh khi phải đứng trước một cuộc phẫu thuật lớn. Những phương pháp như châm cứu, nắn xương khớp, thôi miên, thiền đã thành công hỗ trợ làm giảm cơn đau của những bệnh nhân viêm khớp mạn tính cũng như sau mổ. Các liệu pháp thay thế giúp ổn định tâm lý cho người bệnh cũng được sử dụng như thiền, phản hồi sinh học…

Các phương pháp phẫu thuật khác

Phẫu thuật nội soi khớp gối là một phương pháp giúp trì hoãn việc phải chọn thay toàn bộ khớp gối chứ không hoàn toàn thay thế. Phương pháp thường áp dụng ở những bệnh nhân viêm khớp mạn tính là cắt bỏ mô hoại tử, loại bỏ hết những tổ chức bị dập nát, tổn thương. Việc này giúp bệnh nhân có thể trì hoãn việc thay khớp gối từ 3 đến 5 năm

Nội soi cấy ghép sụn là phẫu thuật chuyển mô xương sụn từ phần sụn lành cấy vào phần sụn bị tổn thương. Một cách ghép sụn khác là phẫu thuật cấy ghép sụn qua 2 lần mổ. Lần đầu để lấy mô sụn rồi gửi nuôi cấy ở phòng thí nghiệm rồi sau đó đặt phần sụn đã được nuôi cấy vào phần sụn tổn thương để nó phát triển che phủ ổ tổn thương. Tuy nhiên, việc cấy ghép sụn không có hiệu quả ở những bệnh nhân viêm khớp mạn tính, chỉ cho thấy tác dụng trên các bệnh nhân có tổn thương sụn khớp do chấn thương chứ không phải thoái hoá.

Tài liệu tham khảo

1. Browner, Bruce D., et al. Skeletal Trauma: Basic Science, Management, and Reconstruction. 4th ed. Philadelphia: Saunders/Elsevier, 2009.
2. Canale, S. T., ed. Campbell’s Operative Orthopaedics. 12th ed. St. Louis, MO: Mosby, 2012.
3. DeLee, Jesse, David Drez, and Mark D. Miller. DeLee and Drez’s Orthopaedic Sports Medicine: Principles and Practice. 3rd ed. Philadelphia: Saunders/Elsevier, 2010.
4. Firestein, Gary S., et al. Kelley’s Textbook of Rheumatology. 9th ed. Philadelphia: Saunders/Elsevier, 2013.
5. Escobar, A., et al. ‘‘Total Knee Replacement; Minimal Clinically Important Differences and Responders.’’Osteoarthritis and Cartilage (October 2, 2013): e-pub ahead of print. http://dx.doi.org/10.1016/j.joca.2013.09.009 (accessed December 8, 2014).
6. American Academy of Orthopaedic Surgeons. ‘‘Total Knee Replacement.’’ OrthoInfo. http://orthoinfo.aaos.org/topic.cfm?topic=A00389 (accessed December 8, 2014).
7. Trần Trung Dũng. Phẫu thuật thay khớp gối. Nhà xuất bản y học, 2020.
8. Nguyễn Đức Phúc. Chấn thương chỉnh hình, Nhà xuất bản y học, 2017.