Hôn mê có nguồn gốc từ tiếng Hy Lạp koma nghĩa là ngủ sâu, là một trạng thái bất tỉnh, không thể phản ứng với các kích thích bên ngoài. Trong tình trạng hôn mê sâu, ngay cả những kích thích đau cũng không gây nên bất kỳ phản ứng nào, mất các phản xạ bình thường của cơ thể.

Mô tả

Tình trạng rối loạn ý thức biểu hiện ở nhiều mức độ từ nhẹ đến nặng lần lượt là u ám, ngủ gà, đờ đẫn và hôn mê. Trước khi rơi vào hôn mê hoàn toàn, bệnh nhân có thể có các mức độ rối loạn ý thức khác nhau, vẫn có phản ứng với các kích thích, tuy nhiên các phản ứng thường nhẹ và các kích thích phải có cường độ lớn hơn bình thường.

Để hiểu được tình trạng mất chức năng của một người hôn mê, trước tiên cần phải hiểu các đặc điểm của trạng thái ý thức. Ý thức được quy định bởi hai yếu tố cơ bản: khả năng nhận thức và trạng thái thức tỉnh.

Khả năng nhận thức cho phép một người nhận và xử lý tất cả thông tin do cảm giác và các giác quan mang lại, giúp người đó nhận thức được bản thân và thế giới bên ngoài. Nhận thức có cả thành phần tâm lý và sinh lý. Thành phần tâm lý được điều chỉnh bởi tâm trí của một cá nhân và các quá trình tinh thần. Thành phần sinh lý đề cập đến hoạt động não bộ của một cá nhân. Nhận thức được điều chỉnh bởi các vùng vỏ não trong bán cầu đại não, lớp ngoài cùng của bộ não cho phép hoạt động trí tuệ cao khiến con người khác biệt so với các loài động vật khác.

Trạng thái thức tỉnh được điều chỉnh bởi các chức năng sinh lý của não bộ, thể hiện bằng phản xạ không điều kiện với các kích thích. Sự kích thích được duy trì bởi hệ thống lưới hoạt hóa (reticular activating system-RAS). Đây là một mạng lưới các cấu trúc (bao gồm cả thân não, đồi thị, tủy sống) và các đường dẫn thần kinh, cùng hoạt động để duy trì trạng thái thức tỉnh.

Nguyên nhân và triệu chứng

Hôn mê là kết quả của sự cản trở hoạt động của vỏ não và/hoặc hoạt động của các cấu trúc tạo nên hệ thống lưới. Trên thực tế, có rất nhiều nguyên nhân có thể dẫn đến hôn mê bao gồm các nhóm nguyên nhân do tổn thương cấu trúc và nguyên nhân chuyển hóa.

Tổn thương não do các tác nhân gây phá vỡ cấu trúc của não dây các rối loạn về ý thức ở cấp độ vỏ não hoặc thân não (chấn thương sọ não, tắc mạch não hoặc xuất huyết não, u não, viêm não, viêm màng não, phù não do tăng huyết áp ác tính … )

Các nguyên nhân chuyển hóa gây hôn mê bao gồm những điều kiện làm thay đổi môi trường hóa học của não, từ đó ảnh hưởng xấu đến chức năng.

Có nhiều nguyên nhân chuyển hóa gây ra hôn mê, bao gồm:

- Giảm vận chuyển các chất cần thiết cho quá trình hoạt động của não như oxy, glucose, natri, phospho.

- Rối loạn chức năng các tuyến nội tiết: tuyến giáp, thượng thận, tuyến yên.

- Một số chất làm gián đoạn hoạt động của tế bào thần kinh. Ma túy hoặc rượu có thể dẫn đến rối loạn chức năng tế bào thần kinh. Hay một số chất bình thường có trong cơ thể, nhưng ở một số trạng thái bệnh lý, nồng độ các chất đó tăng cao gây hôn mê. Ví dụ, tăng ammoniac trong viêm gan tối cấp, xơ gan; tăng ceton trong bệnh tiểu đường hoặc tăng carbon dioxide do cơn hen nặng, urê máu cao do suy thận …

- Nhiễm độc, ngộ độc cũng thường gây hôn mê: ma túy, thán khí, rượu, các loại thuốc (an thần, thuốc ngủ, theophyline, atropine … ), các loại thuốc độc, hóa chất …

Chẩn đoán

Chẩn đoán hôn mê dựa trên tiền sử và khám xét trên bệnh nhân. Tuy nhiên, do người bệnh rơi vào tình trạng rối loạn ý thức, việc khai thác tiền sử phải thông qua gia đình, bạn bè của người bệnh. Đánh giá tình trạng ý thức của bệnh nhân bằng thang điểm hôn mê Glasgow - thang điểm rất hữu ích cho việc đánh giá mức độ hôn mê, theo dõi tiến triển và tiên lượng bệnh. Điểm Glasgow là tổng số điểm đánh giá đáp ứng của bệnh nhân (mở mắt, lời nói và vận động). Số điểm cao nhất là 15, khi người bệnh mở mắt tự nhiên, đưa ra câu trả lời phù hợp cho các câu hỏi và thực hiện các động tác theo đúng yêu cầu của bác sĩ. Số điểm thấp nhất là 3, khi kích thích đau cũng không gây nên bất kỳ phản ứng nào trên bệnh nhân.

Ở khoảng giữa của thang điểm là những bệnh nhân có thể có thể đáp ứng một phần khi kích thích cường độ cao. Qua đáp ứng của người bệnh có thể đánh giá được vùng não bị tổn thương (chẳng hạn như một người có chỉ đáp ứng với kích thích ở một bên của chi thể). Glasgow từ 3 đến 5 điểm là tình trạng hôn mê sâu, tiên lượng nặng, Glasgow trên 8 điểm có tiên lượng tốt, khả năng hồi phục cao. Ngoài ra, tình trạng giãn đồng tử vả kiểu hô hấp cũng là các yếu tố đánh giá quan trọng.

Các nguyên nhân hôn mê do chuyển hóa được chẩn đoán thông qua xét nghiệm sinh hóa máu và nước tiểu. Nguyên nhân do chấn thương được chẩn đoán dựa vào chụp cắt lớp vi tính hoặc chụp cộng hưởng từ.

Điều trị

Hôn mê là một trường hợp cấp cứu khẩn cấp, việc đầu tiên là duy trì chức năng hô hấp và tuần hoàn, đặt nội khí quản thông khí nhân tạo, truyền dịch tĩnh mạch hoặc truyền máu khi cần thiết. Nếu chưa loại trừ chấn thương vùng đầu, phải cố định cổ đề phòng tổn thương tủy sống. Bác sĩ cần nhanh chóng xác định nguyên nhân gây hôn mê để có biện pháp xử trí phù hợp. Ví dụ, nhiễm trùng có thể được điều trị bằng thuốc kháng sinh; một khối u não có thể được cắt bỏ; phù não do chấn thương có thể giảm với các thuốc chống phù não. Các rối loạn chuyển hóa khác nhau có thể xử trí bằng cách cung cấp oxy, glucose hoặc natri; điều trị các bệnh lý nền có nguy cơ dẫn đến hôn mê như trong bệnh gan, hen suyễn, tiểu đường, động kinh.

Tiên lượng

Một số nguyên nhân gây ra hôn mê có thể được khắc phục và bệnh nhân có thể hồi phục hoàn toàn. Tuy nhiên, nếu bệnh nhân hôn mê do các tổn thương không hồi phục ở não có thể dẫn đến những khuyết tật vĩnh viễn. Ví dụ một bệnh nhân hôn mê sau chấn thương sọ não do tai nạn giao thông. Trong trường hợp chấn thương sọ não ít nghiêm trọng với mức độ phù não tối thiểu, bệnh nhân đó có thể hồi phục toàn bộ các chức năng như người bình thường. Trong trường hợp chấn thương não nghiêm trọng hơn, phù não tăng lên gây tăng áp lực nội sọ, bệnh nhân có thể tỉnh lại với một số khiếm khuyết, có thể là về thể chất (chẳng hạn như liệt một chân) hoặc thậm chí có thể dẫn đến sự thay đổi hoạt động trí tuệ, nhân cách. Chấn thương sọ não nặng có thể dẫn đến tử vong trong thời gian ngắn, hoặc ở trạng thái sống thực vật.

Hậu quả do hôn mê phụ thuộc rất nhiều vào nguyên nhân và thời gian hôn mê. Trong trường hợp ngộ độc thuốc, tỉ lệ hồi phục hoàn toàn cao khi được xử trí kịp thời. Ngoài những người bị hôn mê sau ngộ độc thuốc, chỉ có khoảng 15% bệnh nhân hôn mê hơn vài giờ có thể phục hồi tốt. Những bệnh nhân lớn tuổi hôn mê hơn một tháng hầu như không có khả năng hồi phục hoàn toàn. Trong khi người trẻ có thể hoạt động lại như người bình thường sau hai tháng hôn mê.

Tài liệu tham khảo

1. Traub SJ, Wijdicks EF. Initial Diagnosis and Management of Coma. Emerg Med Clin North Am. 2016 Nov;34 (4): 777-793
2. Karpenko A, Keegan J. Diagnosis of Coma. Emerg Med Clin North Am. 2021 Feb; 39 (1): 155-172
3. Ludwig L, McWhirter L, Williams S, Derry C, Stone J. Functional coma. Handb Clin Neurol. 2016; 139: 313-327
4. Sakusic A, Rabinstein AA. Acute Coma. Neurol Clin. 2021 May; 39 (2): 257-272
5. Vũ Văn Đính và cs. Cẩm nang cấp cứu. Nxb Y học Hà nội 2009, tr. 231-5.