Chấn thương lách là tình trạng tổn thương thực thể lách, một cơ quan lympho nằm ở phía trên bên trái ổ bụng, ngay phía dưới khung xương sườn. Lách ở người trưởng thành có trọng lượng từ 75 đến 150 gram.

Mô tả

Lách tham gia sản xuất các tế bào bạch cầu, lọc máu (khoảng 10 – 15% tổng lượng máu toàn cơ thể đi qua lách mỗi 1 phút), dự trữ tế bào hồng cầu, tiểu cầu và loại bỏ những tế bào máu già cỗi. Lách nằm phía bên trái ổ bụng nên một lực tác động trực tiếp vào bụng có thể làm bầm dập, rách hoặc vỡ lách. Chấn thương lách được chia làm nhiều mức độ tổn thương. Tổn thương tụ máu dưới vỏ mức độ nhẹ là những ổ chảy máu nhỏ ở trong và xung quanh lách. Trong tổn thương dập lách, nhu mô lách bầm dập và ổ chảy máu có kích thước lớn. Vỡ lách là tổn thương hay gặp nhất, vết rách thường gặp ở vị trí nằm giữa ba nguồn mạch cấp máu cho lách. Vì lượng máu đến đây dồi dào nên tổn thương lách có thể dẫn đến tình trạng chảy máu trong ổ bụng nghiêm trọng. Hầu hết những tổn thương lách ở trẻ em sẽ phục hồi nhanh chóng.

Chấn thương lách thường gặp nhiều hơn ở trẻ em so với người lớn. Khi gặp tai nạn hoặc ngã cao, trẻ em thường có chấn thương bụng do các tạng trong ổ bụng ít được bảo vệ bởi xương, hay cơ. Các chấn thương ổ bụng có kèm theo chấn thương lách thường là nguyên nhân gây tử vong

Nguyên nhân và triệu chứng

Nguyên nhân hay gặp nhất của chấn thương lách là chấn thương bụng kín xuất hiện khi có một lực tác động trực tiếp vào vùng bụng trong tai nạn giai thông, ngã cao, tai nạn thể thao hoặc đánh nhau. Lách là tạng hay bị tổn thương nhất trong chấn thương bụng kín, chiếm khoảng 25% các trường hợp. Vết thương bụng do dao đâm, đạn bắn hoặc do vật nhọn đâm xuyên cũng dẫn đến chấn thương lách nhưng ít gặp hơn trong chấn thương bụng kín.

Ở người trưởng thành, lách to trong các bệnh nhiễm khuẩn điển hình là do virus EBV, trong ung thư, bệnh lý rối loạn hệ thống miễn dịch, bệnh lý tại lách hay các bệnh lý của hệ tuần hoàn. Các trường hợp lách to, lách dễ bị chấn thương khi có đụng chạm vùng hạ sườn trái.

Khi có tổn thương lách, bệnh nhân thường xuất hiện đau bụng khu trú một vùng hoặc đau khắp bụng, bụng cứng hoặc trướng, có hoặc không kèm theo gãy rạn xương sườn. Chấn thương lách có thể gây ra chảy máu trong ổ bụng từ mức độ nhẹ đến nặng, trường hợp nặng dẫn đến tình trạng shock với biểu hiện nhịp tim nhanh, khó thở nhanh nông, da xanh niêm mạc nhợt, mạch yếu, huyết áp tụt, vã mồ hôi. Các triệu chứng khác kèm theo như nôn máu, đi ngoài ra máu, đái máu, mất ý thức…khi có tổn thương các tạng khác kèm theo.

Chẩn đoán

Mục đích của việc chẩn đoán chấn thương bụng kín là nhanh chóng phát hiện và xử trí tổn thương tránh nguy hiểm đến tính mạng bệnh nhân. Các bác sĩ sẽ xác định tình trạng tổn thương, phương pháp phẫu thuật sao cho phù hợp trong lúc cấp cứu cho người bệnh. Chẩn đoán sơ bộ bao gồm việc khai thác kỹ nguyên nhân cơ chế chấn thương từ người bệnh và người nhà, thăm khám lâm sàng và kiểm tra dấu hiệu sinh tồn. Ngoài ra còn làm thêm các xét nghiệm máu, nước tiểu, phân, chụp X-Quang lồng ngực và ổ bụng để chẩn đoán tổn thương lách và các tạng tổn thương khác

Các xét nghiệm không xâm nhập nhưng có độ chính xác cao trong đánh giá tổn thương lách có thể dùng là: Chụp cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ, xạ hình, siêu âm. Siêu âm là phương tiện chẩn đoán phổ biến được dùng chấn đoán tình trạng chảy máu trong ổ bụng. Các chẩn đoán hình ảnh giúp cho các bác sĩ quyết định lựa chọn phẫu thuật hay không và phẫu thuật theo phương pháp nào. Chụp cắt lớp vi tính là phương tiện chẩn đoán sẵn có và chính xác cho các trường hợp chấn thương bụng kín. Chụp cộng hưởng từ chính xác nhưng lại tốn kém và không sẵn có ở các cơ sở y tế, còn xạ hình đòi hỏi nhiều thời gian và bệnh nhân phải ổn định. Ngoài ra còn có phương pháp chẩn đoán khác là chọc rửa ổ bụng để kiểm tra có chảy máu không. Khi bệnh nhân có biểu hiện shock, nhiễm trùng, hoặc chảy máu kéo dài thì mở bụng thăm dò được dùng để chẩn đoán cấp cứu.

Phân độ chấn thương lách theo AAST (Hiệp hội Ngoại chấn thương Hoa Kỳ, 1964) thường được tiến hành để tiên lượng bệnh và có hướng xử trí, gồm 5 mức độ:

Chấn thương lách độ 1: Tụ máu dưới vỏ không lớn hơn 10% diện tích bề mặt; Vết rách vỏ nhỏ hơn 1cm chiều sâu.

Chấn thương lách độ 2: Tụ máu dưới vỏ từ 10-50% diện tích bề mặt; Có tụ máu trong nhu mô lách, kích thước <5 cm; Vết rách sâu 1-3 cm nhưng không tổn thương các bè mạch máu.

Chấn thương lách độ 3: Tụ máu dưới vỏ hơn 50% diện tích bề mặt hoặc khối máu tụ dưới vỏ hay máu tụ nhu mô vỡ và đang lan tỏa; Tụ máu trong nhu mô lách kích thước >5cm hoặc đang lan tỏa; Vết rách sâu hơn 3cm hoặc gây tổn thương bè mạch máu.

Chấn thương lách độ 4: Vết rách gây tổn thương các mạch máu phân thùy hoặc rốn lách; 25% lách bị thiếu máu nuôi.

Chấn thương lách độ 5: Vỡ lách hoặc chấn thương nghiêm trọng mạch máu rốn lách.

Điều trị

Trước kia, tất cả những ca CTL đều được phẫu thuật mở bụng và cắt lách. Nguyên nhân là do khó khăn trong việc đánh giá mức độ nặng của tổn thương, nguy cơ shock và tử vong cao và cho rằng lách là một tạng không quan trọng. Hiện nay, với phương tiện kỹ thuật chẩn đoán hiện đại hơn, cũng như hiểu được việc cắt lách sẽ làm giảm khả năng miễn dịch của cơ thể, các phương pháp phẫu thuật cũng dần được cải tiến. Các nghiên cứu trong khoảng 2 thế kỷ qua cho thấy rằng lách có khả năng liền tốt và khẳng định rằng trẻ em có nguy cơ bị nhiễm trùng cao hơn sau cắt lách. Tình trạng nhiễm trùng sau cắt lách có thể gây tử vong với tỉ lệ 50% nên các thủ thuật hiện nay hướng tới càng hạn chế được phẫu thuật cắt lách thì càng tốt. CTL ở người trưởng thành vẫn thường được chỉ định cắt bỏ lách; không rõ nguyên nhân tại sao nhưng lách ở người trưởng thành dễ bị tổn thương hơn và cũng ít xuất hiện tình trạng nhiễm khuẩn sau phẫu thuật cắt lách.

Điều trị bảo tồn: Người bệnh sẽ được theo dõi sát ở khoa hồi sức tích cực trong vài ngày. Lượng dịch và máu trong cơ thể được theo dõi và duy trì bằng truyền dịch hoặc máu. Sau đó sẽ kiểm tra lại bằng các xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh để quan sát quá trình hồi phục của lách.

Điều trị phẫu thuật: Khi điều trị bảo tồn không có hiệu quả, tình trạng chảy máu không cải thiện, hoặc chấn thương do đạn bắn, dao đâm thì cần phải phẫu thuật. Các bác sĩ sẽ cố gắng hạn chế việc cắt toàn bộ lách và tái tạo mạch máu nuôi của lách.

Phẫu thuật cắt lách được chỉ định khi:

• Vỡ lách gây chảy máu trong ổ bụng, bệnh nhân có sốc mất máu và nguy cơ tử vong

• Lách vỡ độ 5, có thương tổn phối hợp và nhiễm trùng

• Lách bệnh lý, bệnh nhân có rối loạn đông máu

• Điều trị bảo tồn thất bại

Tiên lượng

Do nguồn cấp máu phong phú nên quá trình liền của lách diễn ra khá nhanh. Nghiên cứu chỉ ra rằng ở trẻ em, chảy máu trong ổ bụng do chấn thương lách thường tự ngưng mà không cần phẫu thuật ở 2 trong 3 trường hợp. Những bệnh nhân có chấn thương lách trong tình trạng ổn định khi được hồi sức thì phần lớn không cần đến phẫu thuật và tổn thương lách sẽ tự liền. Với công cụ hỗ trợ chẩn đoán như cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ làm giảm tỉ lệ phẫu thuật cắt lách, giữ được toàn bộ hoặc một phần lách cho người bệnh.

Tài liệu tham khảo

1. Jacqueline L. Longe, Gale Encyclopedia of Medicine, 5th Edition, p: 4757- 4759.
2. Federico Concolini, Giulia Motori, Fausto Catena, et al. “Splenic trauma: WSES classification and guidelines for adult and pediatric patients”, World Journal of Emergency Surgery 2017; 12:40.
3. Demetrios Demetriades, Mathew D. Tadlock, “Atlas of Surgical Techniques in Trauma: Chapter 25-Splenic injuries”, Cambridge University Press Publisher, pp: 209-218.
4. Adrian A Maung, Lewis J Kaplan, “Management of splenic injury in the adult trauma patient, Up To Date 2019.
5. Phạm Gia Khánh, Bệnh học ngoại khoa, Nhà xuất bản quân đội nhân dân, 2008.
6. Bộ môn ngoại-Trường đại học y Hà Nội, Bệnh học ngoại khoa tiêu hóa, Nhà xuất bản đại học y, 2015.