Thuốc điều trị đái tháo đường là những chế phẩm có tác dụng làm giảm lượng đường trong máu.

Mục đích

Dựa trên cơ chế bệnh sinh, những người bị bệnh tiểu đường thường được phân làm hai nhóm lớn: nhóm không tạo ra insulin hoặc nhóm có tạo ra insulin nhưng các tế bào của cơ thể đề kháng với insulin, dẫn đến hiện tượng tăng mức đường lưu thông trong máu, hay cao đường huyết (>126 mg/dL) khi bụng đói qua đêm. Do đó việc điều bệnh đái tháo đường type 1 chỉ dựa vào insulin đường tiêm (do tụy không sản xuất được insulin), đây là dạng tiểu đường không dùng thuốc uống, trái ngược với tiểu đường type II. Bệnh đái tháo đường type 2 là loại thường gặp nhất, chiếm 90% tổng số bệnh nhân đái tháo đường. Dùng thuốc hạ đường máu dạng viên để điều trị đái tháo đường là một trong những biện pháp chủ yếu để kiểm soát bệnh đái tháo đường tuýp 2.

Mô tả

Thuốc điều trị đái tháo đường không chứa insulin được chỉ định cho bệnh nhân tiểu đường tuýp 2, bao gồm:

• Nhóm Sulfonylurea (Acetohexamide, Chlorpropamide, Glimepiride, Gliclazide, Glipizide, Glyburide, Tolazamide, và Tolbutamide): Tác dụng chính của Sulfonylurea là kích thích bài tiết Insulin, không có tác dụng trên tổng hợp Insulin. Khả năng kích thích giải phóng Insulin của tế bào Beta ở nhóm Sulfonylurea phụ thuộc vào khả năng gắn với các thụ thể đặc hiệu. Như vậy, Sulfonylurea chỉ có tác dụng khi tế bào beta không bị tổn thương.

• Nhóm Biguanid (Metformin): Metformin tác động chủ yếu là ức chế sản xuất Glucose từ gan nhưng cũng làm tăng tính nhạy của Insulin ở mô đích ngoại vi. Tác động hạ Glucose trong khoảng 2-4 mmol/l và có thể giảm HbA1c đến 2%. Vì nó không kích thích tuỵ tiết Insulin nên không gây hạ Glucose máu khi sử dụng đơn độc. Metformin còn là thuốc được khuyến cáo lựa chọn dùng điều trị cho người bệnh đái tháo đường thừa cân, béo phì để duy trì hoặc làm giảm cân nặng, thuốc còn có tác động có lợi đến giảm lipid máu.

• Nhóm thuốc ức chế men Alpha-glucosidase (Acarbose, Miglitol, Voglibose). Enzym Alpha-glucosidase có tác dụng phá vỡ đường đôi (Disaccharide) thành đường đơn (Monosaccharide). Vì thế, thuốc ức chế Alpha-glucosidase, có tác dụng làm chậm hấp thu Monosaccharide, do vậy hạ thấp lượng Glucose máu sau bữa ăn.

• Nhóm Thiazolidinedione (pioglitazone, rosiglitazone): Thuốc làm tăng nhạy cảm của cơ và tổ chức mỡ với Insulin bằng cách hoạt hoá PPAR γ (peroxisome proliferator-activated receptor γ) vì vậy làm tăng thu nạp Glucose từ máu, đồng thời ngăn cản quá trình sản xuất Glucose từ gan.

• Meglitinides (Repaglinide và Nateglitinide). Cơ chế tác dụng của nhóm là kích thích làm tăng tiết Insulin, nó có khả năng kích thích tế bào Beta tuyến tụy tiết Insulin nhờ có chứa nhóm Benzamido.

• Nhóm thuốc ức chế DPP4 (ức chế men DiPeptidyl Peptidase 4) (Sitagliptin; Vildagliptin; Saxagliptin; Linagliptin): Tác dụng của nhóm thuốc ức chế Enzym DPP-4 (Dipeptidylpeptidase-4) là làm tăng nồng độ GLP1 nội sinh, GLP1 có tác dụng kích thích bài tiết Insulin, và ức chế sự tiết glucagon khi có tăng glucose máu sau khi ăn.

• Thuốc đồng vận thụ thể GLP-1 (Liraglutide, Exenatide, Semaglutide): Thuốc làm tăng tiết insulin khi lượng glucose máu tăng, đồng thời ức chế tiết glucagon, làm chậm nhu động dạ dày và làm giảm cảm giác thèm ăn

• Nhóm ức chế kênh đồng vận chuyển Natri-glucose SGLT2 (Dapagliflozin, Canagliflozin): Ức chế tác dụng của kênh đồng vận chuyển Natri-glucose SGLT2 tại ống lượn gần, tăng thải glucose qua đường niệu, khi dùng đơn độc ít gây hạ glucose huyết, giảm cân nặng, giảm huyết áp, giảm tỷ lệ tử vong liên quan đến bệnh tim mạch ở bệnh nhân đái tháo đường type có nguy cơ tim mạch cao, giảm HbA1c 0.5-1%.

Liều khuyến cáo

Liều khuyến cáo phụ thuộc vào tình trạng của bệnh nhân, và loại thuốc điều trị đái tháo đường được chỉ định. Nên tham vấn ý kiến bác sỹ trước khi sử dụng thuốc.

Để đạt hiệu quả điều trị và hạn chế tối đa những tác dụng phụ không đang mong muốn do thuốc trị tiểu đường mang lại. Bệnh nhân nên lưu ý một số vấn đề sau để điều trị bệnh đường hiệu quả hơn:

• Người bệnh cần biết tên thuốc hạ glucose đường máu đang dùng.

• Biết rõ uống thuốc lúc nào để uống đúng giờ mỗi ngày

• Hỏi ý kiến bác sĩ nếu muốn ngưng thuốc hay chỉnh liều lượng.

• Thuốc điều trị đái tháo đường có thể kết hợp nhiều loại với nhau theo chỉ định của bác sĩ điều trị, không tự ý bỏ bớt thuốc.

• Tái khám đúng ngày

• Không chia sẻ liều thuốc tiểu đường với người khác, không nên uống thuốc tiểu đường theo liều của người khác.

• Thuốc điều trị tiểu đường không thể thay thế chế độ ăn uống khoa học và vận động thân thể.

Thận trọng

Các thuốc uống trị tiểu đường đều có cùng mục tiêu điều trị là làm giảm đường máu. Tuy nhiên, khi sử dụng thuốc không thích hợp, với liều quá cao hoặc sử dụng thuốc mà bỏ bữa ăn có thể gây ra trạng thái hạ đường huyết. Hạ đường huyết là đường máu xuống thấp hơn mức bình thường, nếu hạ đường huyết nặng có thể dẫn tới hiện tượng mất ý thức và hôn mê. Nhóm thuốc điều trị có nguy cơ hạ đường huyết cao là: nhóm sulfonylurea, nhóm glinide và thuốc tiêm insulin.

Tác dụng phụ của một số loại thuốc tiểu đường là có thể gây tăng cân tuy không nhiều (1-2kg). Nhóm thuốc cần lưu ý đến tác dụng phụ này là: nhóm sulfonylurea, nhóm glinide, nhóm thiazolidinedione (tăng cân khoảng 2-4kg/24 tháng do làm tăng tích trữ mỡ dưới da và một phần giữ nước).

Một số thuốc có thể gây rối loạn tiêu hóa như đầy bụng hoặc tiêu chảy (metformin), nhất là sử dụng trong giai đoạn đầu, tác dụng phụ sẽ giảm hoặc tránh được hoàn toàn khi sử dụng liều thấp rồi tăng dần và uống thuốc sau khi ăn. Bên cạnh đó, trường hợp bệnh nhân uống acarbose làm chậm quá trình tiêu hóa chất bột đường trong lòng ruột, người sử dụng thuốc tiểu đường lâu năm sẽ có cảm giác đầy chướng bụng. Tác dụng phụ có thể đỡ hoặc không còn khi giảm liều thuốc hoặc là ngừng sử dụng thuốc.

Nhóm Thiazolidinedione (pioglitazone, rosiglitazone) cần thận trọng khi điều trị cho các bệnh nhân bị suy tim hoặc có bệnh tim vì thuốc gây giữ nước. Ngoài ra, nhóm thuốc này cũng cần thận trọng cho bệnh nhân viêm gan hoặc có men gan tăng cao.

Khi bệnh nhân bị suy thận, nhiều loại thuốc tiểu đường không được tiếp tục sử dụng vì thuốc không thể thải ra khỏi cơ thể, gây tích lũy thuốc là tăng nguy cơ bị hạ đường huyết hơn. Tuy nhiên nếu ngưng thuốc sẽ có tác dụng xấu đến thận. Khi đó, tiêm insulin là biện pháp an toàn hơn cả và ít có tác dụng phụ hơn. Nhóm ức chế enzym DPP-4 có thể gây ra ban mẩn ngứa trên da, kèm theo sưng nề mắt và mặt. Tác dụng phụ này có thể biến mất ngừng thuốc và có thể tái phát khi uống trở lại. Triệu chứng dị ứng thuốc: nổi mề đay, phù, viêm hầu họng, nhiễm trùng hô hấp trên, đau khớp... Cần hỏi ý kiến bác sĩ để cân nhắc việc sử dụng thuốc.

Tác dụng không mong muốn

- Gây hạ đường huyết: Các thuốc sử dụng điều trị tiểu đường đều có tác dụng làm giảm lượng đường trong máu. Trong một số trường hợp người bệnh dùng sai cách đối với một số loại thuốc sẽ gây nên tình trạng hạ đường huyết thái quá - hiện tượng lượng đường trong máu giảm xuống quá mức bình thường. Nếu không có những biện pháp làm tăng đường huyết trở lại mức bình thường sẽ dẫn đến tình trạng mất ý thức nặng và hôn mê sâu. Để tránh trường hợp bị hạ đường huyết cần tăng liều thuốc một cách từ từ, phân bố bữa ăn trong ngày sao cho phù hợp với liều lượng của thuốc, tránh ăn kiêng thái quá hoắc tập luyện quá sức. Do đó, không sử dụng 2 loại thuốc cùng một nhóm vì có cùng cơ chế tác dụng. Có thể phối thuốc tác dụng chậm với thuốc tác dụng nhanh. Đồng thời, kiểm tra lượng đường huyết có trong máu trước khi uống thuốc để có những biện pháp phòng tránh kịp thời.

Tác dụng phụ lên gan và thận: Khi sử dụng thuốc trị tiểu đường còn có thể gây nên một số tác dụng phụ nghiêm trọng. Hai cơ quan ảnh hưởng trực tiếp từ thuốc trị tiểu đường là gan và thận. Trong đó gan có nhiệm vụ chuyển hóa và thận có nhiệm vụ thải trừ.

Dị ứng thuốc: Một số biểu hiện như nổi mẩn đỏ, mề đay, viêm,... Nếu tình trạng nặng có thể khiến bệnh nhân bị sốc phản vệ dẫn đến tử vong. Trong trường hợp bị tình trạng trên cách xử lý đơn giản là ngừng sử dụng thuốc. Bởi nếu cứ tiếp tục sử dụng loại thuốc này thì dị ứng sẽ quay trở lại.

- Rối loạn đường tiêu hóa: Metformin - glucophage là một trong những loại thuốc gây rối loạn đường tiêu hóa, lúc này bệnh nhân sẽ có triệu chứng đầy bụng và tiêu chảy. Có thể giảm thấp liều lượng thuốc khi gặp tình trạng này, nhưng nếu không hết thì phải báo ngay cho bác sĩ để thay đổi đơn thuốc khác phù hợp hơn.

Tiểu đường là căn bệnh mãn tính và người bệnh phải xác định điều trị lâu dài. Do đó trong quá trình sử dụng thuốc cần phải cẩn thận để hạn chế những tác dụng phụ do thuốc gây ra. Nếu có biểu hiện bất thường thì cần báo ngay cho bác sĩ để được tư vấn và điều trị kịp thời. Tuyệt đối không được tự điều chỉnh đơn thuốc hay liều lượng thuốc.

Tương tác thuốc

Cần thận trọng khi sử dụng thuốc điều trị tiểu đường với các nhóm được liệt kê dưới đây:

- Thuốc chống viêm corticoid: Corticoid có rất nhiều tác dụng phụ cho bệnh nhân đái tháo đường như: gây tăng đường huyết gián tiếp làm giảm tác dụng của các thuốc điều trị đái tháo đường, giảm dung nạp glucid, nguy cơ nhiễm ceton gây nôn ói, đau bụng, co giật, xuất hiện triệu chứng thần kinh. Do vậy, bệnh nhân đái tháo đường cần hạn chế sử dụng nhóm thuốc corticoid hoặc phải dùng dưới sự theo dõi chặt chẽ của các bác sĩ và điều chỉnh liều dùng của các loại thuốc điều trị tiểu đường cho phù hợp.

- Thuốc kháng viêm, giảm đau NSAIDs: Các loại thuốc như: ibuprofen, diclofenac, naproxen... làm giảm đau do ức chế tổng hợp prostaglandin - chất tham gia cơ chế điều hòa đường huyết, làm tăng nguy cơ hạ đường huyết. NSAIDs liên kết mạnh với các protein huyết tương sẽ đẩy các thuốc điều trị đái tháo đường như: gliclazide, glibenclamide, chlorpropamide ra khỏi liên kết với protein huyết tương gây hạ đường huyết.

- Thuốc trị bệnh gout allopurinol và dẫn chất: Allopurinol là một thuốc trị gout cấp và mạn tính bằng cơ chế giảm việc sản xuất axit uric trong cơ thể. Allopurinol có thể ức chế Chlorpropamide tiết qua ống thận gây nguy cơ hạ đường huyết nghiêm trọng. Do vậy, bệnh nhân đái tháo đường không nên sử dụng thuốc này.

- Thuốc điều trị lao Ripamycin: Rifampicin làm giảm nồng độ của Tolbutamid (nhóm Sulfonylurea) trong huyết tương do thuốc có cảm ứng enzym cytochrom P450. Đây là kiểu tương tác dược động về chuyển hóa thuốc.

Thuốc lợi tiểu: Thuốc lợi tiểu thiazid làm giảm nhạy cảm của mô với insulin, giảm tiết insulin, làm tăng glucose máu.

Thuốc kháng nấm: Khi bệnh nhân đái tháo đường điều trị nấm da, nấm tóc, nấm âm đạo... cần lưu ý các thuốc kháng nấm họ imidazole như: miconazol, ketoconazol, itraconazol... do các thuốc này ức chế cytochrom P450 làm tăng tác dụng hạ đường huyết, dễ gây ra biến chứng.

Thuốc chẹn beta: Thuốc chẹn beta có thể che lấp các triệu chứng hạ đường huyết, điều này có thể dẫn đến hôn mê do hạ glucose máu, triệu chứng có thể bị che lấp là nhịp tim nhanh, toát mồ hôi, run, hồi hộp, lo âu.

Thuốc cường giao cảm beta: Thuốc điều trị cảm cúm có chứa hoạt chất ephedrin - chất cường giao cảm sẽ làm giảm tác dụng của thuốc điều trị đái tháo đường do gây tăng glucose máu.

Thuốc kháng tiết acid dạ dày cimetidine: Cimetidin làm giảm độ thanh lọc của Metformin ở thận do ức chế bài tiết qua thận, làm nồng độ Metformin trong huyết thanh tăng, làm tăng tác dụng dược lý của Metformin và có thể gây hạ đường huyết.

Hormon tuyến giáp: Levothyroxin điều trị suy giáp có thể làm cho thuốc điều trị đái tháo đường bị mất cân bằng do Levothyroxin làm tăng nhu cầu về insulin.

Tài liệu tham khảo

1. Bộ Môn dược lý-Đại học y Hà Nội, Dược lý học, Nhà xuất bản y học, 2007.
2. Bộ y tế. Quyết định 5481/QD-BYT ngày 31/12/2020.
3. Bộ Y tế. Dược thư quốc gia Việt Nam, Hội đồng dược điển Việt Nam, 2017.
4. Bộ Y tế. Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh nội khoa, Nhà xuất bản Y học, 2012, tr. 409-432.
5. http://www.drugs.com/drug_interactions.html.