Sốt rét là bệnh truyền nhiễm nguy hiểm do nhiễm ký sinh trùng thuộc chi Plasmodium, lây truyền chủ yếu do muỗi Anopheles. Bệnh lưu hành phổ biến ở các nước khu vực nhiệt đới và cận nhiệt đới. Đặc điểm lâm sàng đặc trưng của bệnh là sốt thành cơn với 3 giai đoạn: rét, nóng, vã mồi hôi; sốt có chu kỳ và thường kèm theo lách to. Bệnh sốt rét là bệnh có thể phòng và điều trị được nhưng rất hay tái phát. Ở nước ta hiện nay, bệnh lưu hành chủ yếu ở miền Trung – Tây Nguyên và miền Đông Nam Bộ.

Dịch tễ học

Theo thống kê của Tổ chức y tế thế giới (WHO) năm 2012, bệnh sốt rét đã gây tử vong cho khoảng 627.000 người trên toàn thế giới. Tỷ lệ tử vong do sốt rét phân bố 90% ở khu vực châu Phi, 7% ở khu vực Đông Nam Á, 6% ở khu vực Địa Trung Hải. Mặc dù sốt rét đã được thanh toán ở hầu hết các nước ôn đới, bệnh vẫn tiếp tục lưu hành ở nhiều nước nhiệt đới và cận nhiệt đới. Mỗi năm, bệnh sốt rét lây nhiễm cho 300 đến 500 triệu người ở châu Phi, Ấn Độ, Đông Nam Á, Trung Đông, châu Đạo dương, vùng Trung và Nam Mỹ. Châu Phi là khu vực chịu hậu quả nặng nề nhất của bệnh sốt rét.

Tình hình sốt rét của Việt Nam hiện nay chỉ còn tập trung vào các khu vực miền Trung – Tây Nguyên và Nam Bộ - Lâm Đồng, các tỉnh miền Bắc có số mắc thấp hơn và chủ yếu là các ca ngoại lai. Theo số liệu thống kê đến năm 2018, số bệnh nhân sốt rét toàn quốc là 6.870 giảm 18,3% so với cùng kỳ năm 2017 (6.876/8.411) và, trong đó 12 bệnh nhân sốt rét ác tính và 1 ca tử vong do sốt rét và không có dịch xảy ra, đều giảm mạnh so với các năm trước đây. Năm 2019, trên toàn quốc có 25 tỉnh thành được công nhận đã loại trừ được sốt rét. Việt Nam đã thay đổi cách tiếp cận, từ kiểm soát sang loại trừ sốt rét vào năm 2030 và được WHO đánh giá đạt được nhiều thành tựu và tiến bộ trong công tác phòng, chống sốt rét.

Sự lây lan và hậu quả nặng nề của bệnh sốt rét còn trở nên nghiêm trọng hơn khi xuất hiện tình trạng sốt rét kháng thuốc. Cuối năm 2002, các nghiên cứu ở Thái Lan đã chỉ ra rằng phác đồ điều trị phối hợp dihydroartemisinin và azithromycin cho thấy nhiều hứa hẹn trong điều trị sốt rét đa kháng thuốc ở Đông Nam Á.

Nguyên nhân và triệu chứng

Tác nhân gây bệnh là ký sinh trùng sốt rét thuộc chi Plasmodium (ngành Apicomplexa) gồm 5 loài: P.falciparum, P.vivax, P.malariae, P.ovale và P.knowlesi. P.falciparum và P.vivax gây tỷ lệ tử vong cao nhất. Loài P.knowlesi khá phổ biến ở Đông Nam Á, gây bệnh sốt rét ở khỉ nhưng cũng gây bệnh nặng ở người.

Người nhiễm ký sinh trùng sốt rét do bị muỗi cái có chứa sporozoite (thoi trùng) trong nước bọt đốt. Thoi trùng lưu chuyển trong máu ngoại vi rồi nhanh chóng xâm nhập vào tế bào gan và trải qua một giai đoạn sinh sản vô tính (thể phân liệt ngoài hồng cầu) tạo ra một số lượng lớn ký sinh trùng non (merozoite). Các merozoite từ gan sẽ đi vào hệ tuần hoàn và xâm nhập vào các tế bào hồng cầu nếu trên bề mặt hồng cầu có những thụ thể tương ứng. Ở hồng cầu, chúng bắt đầu giai đoạn sinh sản vô tính thứ hai (thể schizonte trong hồng cầu) dẫn đến việc giải phóng khoảng 8-16 merozoite, xâm nhập vào các tế bào hồng cầu mới. Ký sinh trùng sốt rét sinh sản rất nhanh tạo ra một số lượng lớn, làm tắc nghẽn mạch máu và làm vỡ các tế bào máu.

Bệnh lây truyền theo đường máu, chủ yếu qua vecto truyền bệnh là muỗi Anophenles. Các phương thức lây truyền chủ yếu gồm qua muỗi truyền, do truyền máu có nhiễm ký sinh trùng sốt rét, do truyền từ mẹ sang con qua nhau thai bị tổn thương, do dùng chung bơm kim tiêm dính máu có chứa ký sinh trùng sốt rét,... Bệnh sốt rét thường lưu hành ở một số địa phương. Một địa phương được gọi là có sốt rét lưu hành khi địa phương đó thường xuyên có sốt rét xảy ra tại chỗ trong nhiều năm liền. Sốt rét lưu hành địa phương có đặc điểm nguồn bệnh là người địa phương và sống tại địa phương, muỗi Anopheles truyền bệnh là muỗi hoạt động tại địa phương, đồng thời địa phương có những điều kiện thiên nhiên phù hợp với nhu cầu về sinh lý, sinh thái của muỗi truyền bệnh. Ở những vùng không có sốt rét lưu hành, có xác suất rất thấp người dân mắc bệnh sốt rét. Từ năm 1969 đến 2002, đã xác định được khoảng 89 bệnh nhân sốt rét là du khách đi qua các nhà ga hay sân bay đông đúc.

Diễn biến của bệnh sốt rét liên quan đến chu kỳ phát triển, tính chất gây bệnh của từng loài ký sinh trùng sốt rét và phụ thuộc vào khả năng đáp ứng của từng bệnh nhân. Thời gian ủ bệnh khác nhau tùy thuộc vào loài ký sinh trùng gây bệnh. P.faciparum thường có thời gian ủ bệnh ngắn từ 8 đến 12 ngày. Các loài khác có thể dài hơn, một số chủng P.vivax thời gian ủ bệnh có thể dài tới 8-10 tháng.

Triệu chứng lâm sàng đặc trưng của bệnh là các “cơn sốt rét”. Một cơn sốt rét điển hình diễn tiến lần lượt qua 3 giai đoạn sau:

• Giai đoạn rét run: bệnh nhân rét run toàn thân, mình nổi da gà, đắp chăn cũng không hết rét. Da tái nhợt, lạnh toát, môi thâm tím,…Giai đoạn này có thể kéo dài từ 0,5-2 giờ.

• Giai đoạn sốt nóng: thân nhiệt tăng nhanh có thể lên đến 39-40˚C hoặc cao hơn. Kèm theo đau đầu, mặt đỏ bừng, mạch nhanh, khát nước, da khô và nóng. Giai đoạn này kéo dài từ 1-3 giờ.

• Giai đoạn vã mồ hôi: bệnh nhân đổ nhiều mồ hôi, thân nhiệt đột ngột giảm. Huyết áp và mạch cũng dần trở lại bình thường, bệnh nhân cảm thấy phục hồi dần và khỏe.

Các cơn sốt tiếp theo xuất hiện có chu kỳ hàng ngày (P.falciparum), cách 1 ngày (P.vivax), cách 2 ngày (P.malariae),…Sau khi bị sốt rét điển hình lần đầu, nếu không được điều trị tốt sẽ có thể xuất hiện những cơn tái phát gần hoặc xa. Cơn tái phát xa chỉ xảy ra với P.vivax và P.ovale do ký sinh trùng có thể ngủ ở trong tế bào gan. Cơn tái phát xa có thể xảy ra sau 5 năm đối với P.vivax và 2 năm với P.ovale dẫn đến sốt rét ác tính có biến chứng. Những người mắc bệnh sốt rét mãn tính có thể bị tái phát sau 50 năm kể từ lần nhiễm bệnh đầu tiên.

P. falciparum có khả năng là phá vỡ tế bào hồng cầu, gây ra tình trạng sốt rét ác tính, tỷ lệ tử vong cao. Kháng nguyên của P.falciparum kết hợp với thụ thể tương ứng trên bề mặt hồng cầu làm màng hồng cầu biến dạng và có khả năng “kết dính” với nhau. Cơn sốt kéo dài, nhiều tế bào hồng cầu bị phá hủy làm rối loạn huyết động, tắc nghẽn trong vi tuần hoàn phủ tạng, não, gan, lách, thận, tim, phổi…. Bệnh nhân có thể tử vong trong vòng vài giờ sau khi có triệu chứng đầu tiên. Sốt rét ác tính do nhiễm P.falciparum là một bệnh hệ thống gây nên biến đổi ở hầu hết các phủ tạng từ mức độ nhẹ đến nặng. Rối loạn bệnh lý trong sốt rét ác tính là do thiếu oxy mô, tổ chức dẫn tới hội chứng suy đa tạng và tử vong.

Chẩn đoán

Dịch tễ: bệnh nhân sống trong vùng sốt rét hoặc mới vào vùng sốt rét hoặc có tiền sử sốt rét trong 6 tháng gần đây, đôi khi lâu hơn trong trường hợp tái phát do P.vivax.

Lâm sàng: có cơn sốt rét điển hình 3 giai đoạn và có chu kỳ, kèm theo thiếu máu, lách to…

Xét nghiệm:

- Xét nghiệm lam máu nhuộm Gieemsa soi dưới kính hiển vi tìm ký sinh trùng sốt rét. Xét nghiệm này có thể lặp lại trong vòng 72 giờ để chẩn đoán.

- Kỹ thuật nhuộm AO (acridine orange) sử dụng thuốc nhuộm AO hoạt động nhanh hơn nhiều (3-5 phút) so với thuốc nhuộm Giemsa truyền thống (45-60 phút) Tuy nhiên cần sử dụng kính hiển vi quang học được gắn thêm hệ thống lọc sáng dùng đèn halogen nên chỉ áp dụng được tại các cơ sở điều trị lớn và phòng thí nghiệm chuyên ngành.

- Test chẩn đoán nhanh ký sinh trùng sốt rét sử dụng khán thể đơn dòng đặc hiệu gắn trên que thử kết hợp với kháng nguyên protein giàu histadine II (HRP2) trong máu của bệnh nhân.

Điều trị

Sốt rét do P.falciparum là một cấp cứu cần phải được điều trị ở bệnh viện. Loại thuốc, cách sử dụng thuốc và thời gian điều trị phụ thuộc vào nơi bệnh nhân nhiễm ký sinh trùng sốt rét và thể trạng của bệnh nhân.

Theo hướng dẫn của Bộ y tế năm 2020, đối với các chủng ký sinh trùng sốt rét khác P.faciparum, thuốc được ưu tiên sử dụng là chloroquin và primaquin đường uống. Trường hợp sốt rét do P.falciparum không được dùng một thuốc sốt rét đơn thuần, phải điều trị thuốc sốt rét phối hợp để tăng hiệu lực và hạn chế kháng thuốc. Trường hợp P.falciparum đã kháng với chloroquin, có thể sử dụng phối hợp quinine và tetracycline. Ở nhiều quốc gia, P.faciparum đã kháng với quinine, có thể điều trị phối hợp clindamycin, mefloquin hoặc sulfadoxone/pyrimethamine. Trường hợp nặng có thể sử dụng thuốc đường tĩnh mạch trong 3 ngày đầu tiên. Hầu hết các chủng sốt rét P.falciparum ở châu Phi, Nam Phi, Ấn Độ và Đông Nam Á hiện đã kháng với chloroquine. Ở Thái Lan và Campuchia, có những chủng P.falciparum đã kháng với hầu hết các loại thuốc đã biết. Trường hợp sốt rét ác tính do P. falciparum cần phải dùng thuốc đường tĩnh mạch và điều trị rối loạn các cơ quan nếu có.

Sốt rét do P.vivax hoặc P.ovale cần điều trị tiệt căn để chống tái phát xa do thể ngủ trong tế bào gan có thể tái hoạt động sau vài tháng đến nhiều năm. Hiện nay thuốc điều trị tiệt căn thường được sử dụng là primaquine.

Liệu pháp thay thế

Một số chất chiết xuất từ các thảo dược đã và đang được nghiên cứu và chứng minh là có hiệu quả nhất định trong điều trị sốt rét như: chất artemisinin từ cây thanh hao hoa vàng, Artemesia annua từ cây ngải cứu, các chất chiết xuất từ Microglossapyrifolia của châu Phi,…và dự phòng như goldenseal (Hydrastis canadensis), cây vàng Trung Quốc (Coptis chinensis), và cây kế sữa (Silybum marianum),.., có tác dụng bảo vệ tế bào gan. Điều này cho thấy nhiều hứa hẹn trong việc điều trị sốt rét kháng thuốc.

Tiên lượng

Nếu được điều trị tích cực trong giai đoạn đầu, bệnh sốt rét có thể được chữa khỏi. Tuy nhiên, những người sống trong vùng dịch sốt rét có thể tái nhiễm, không bao giờ hồi phục hoàn toàn giữa các đợt nhiễm trùng cấp tính.

Dự phòng

Hiện tại đã có vaccine được cấp phép chống lại bệnh sốt rét ở người.

Ngoài ra, phòng chống vecto là cách chính để giảm sự lây truyền sốt rét ở cấp độ cộng đồng. Các biện pháp được tiến hành nhằm bảo vệ cá nhân tránh bị muỗi đốt hoặc diệt hay ngăn chặn sự phát triển của muỗi. Các phương pháp chủ yếu bao gồm:

• Biện pháp vật lý: nằm màn, lưới chắn muỗi, bẫy vợt muỗi, mặc quần áo dài,…

• Biện pháp sinh học: nuôi cá ăn bọ gậy, chế phẩm sinh học diệt bọ gậy,..

• Biện pháp hóa học: phun hóa chất, tẩm màn hóa chất, tẩm rèm, chăn, hương muỗi, kem muỗi…

Bộ y tế hướng dẫn các biện pháp điều trị mở rộng cho các vùng đang có dịch và cấp thuốc tự điều trị cho những huyện có sốt rét lưu hành ở miền Trung – Tây Nguyên, Đông Nam Bộ.

Hiệp hội y tế thế giới (WHO) đã cố gắng loại bỏ bệnh sốt rét trong 30 năm qua bằng cách kiểm soát muỗi bằng DDT. Tuy nhiên, ngày nay, không chỉ ký sinh trùng sốt rét kháng thuốc, muỗi cũng kháng lại các thuốc diệt côn trùng nên việc kiểm soát bệnh càng trở lên khó khăn hơn, đặc biệt là ở châu Phi.

Tài liệu tham khảo

1. World Health Organization. World Malaria Report 2008.Geneva: World Health Organization, 2008.
2. Centers for Disease Control and Prevention (CDC).‘‘Malaria.’’ http://www.cdc.gov/malaria(accessedAugust 2, 2009).
3. World Health Organization (WHO). ‘‘Malaria: Global Malaria Programme (GMP).’’ WHO Programs andProjects. http://www.who.int/malaria(accessedAugust 2, 2009).
4. World Health Organization (WHO). ‘‘Malaria: Roll BackMalaria Partnership.’’ WHO Programs and Projects.http://www.rbm.who.int/(accessed August 2, 2009)
5. Viện Sốt rét – Ký sinh trùng – Côn trùng Quy Nhơn, Ngày sốt rét thế giới 25/04/2014 và thông tin cập nhật về bệnh sốt rét qua dữ liệu của WHO, 2014, http://www.impe-qn.org.vn/impe-qn/vn/portal/InfoDetail.jsp?area=58&cat=1179&ID=7197, truy cập ngày 26/02/2021.
6. Viện Sốt rét – Ký sinh trùng – Côn trùng Quy Nhơn, Một số nét chính của diễn biến sốt rét trên toàn cầu và Việt Nam 2017-2018, 2019, http://www.impe-qn.org.vn/impe-qn/vn/portal/InfoDetail.jsp?area=58&cat=944&ID=11605, truy cập ngày 26/02/2021.
7. Bộ y tế, Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị và dự phòng bệnh sốt rét, 2020.