Viêm phúc mạc là tình trạng viêm lá thành và lá tạng của phúc mạc nguyên nhân do vi khuẩn hoặc hóa chất gây nên.

Viêm phúc mạc do bệnh lao

Mô tả

Phúc mạc là một màng mỏng bọc lót toàn bộ thành bụng gọi là lá thành phúc mạc, phần khác bao bọc toàn bộ các tạng bao gồm dạ dày, ruột, gan, túi mật, lách , tuy, bàng quang, tử cung, phần phụ gọi là lá tạng của phúc mạc. Khoảng không gian giữa lá thành và lá tạng của phúc mạc gọi là khoang phúc mạc. Bình thường hai lá thành và lá tang của phúc mạc áp sát vào nhau, ổ phúc mạc lúc này là một khoang ảo chỉ chứa khoảng 70-100 ml dịch màu vàng, sánh, trơn giúp các tạng trượt trên nhau dễ dạng. Phúc mạc có diện tích khá lớn bằng diện tích của da, có khả năng hấp thu các chất trong ổ bụng qua đường bạch huyết và đường máu như nước, protein, điện giải, các tinh thể, kể cả các độc tố của vi khuẩn. Vì vậy khi viêm phúc mạc các chất độc dễ dàng vào hệ thống tuần hoàn gây tình trạng nhiễm độc. Phúc mạc cũng có khả năng bài xuất nước, các chất điện giải các protein từ huyết tương vào trong ổ phúc mạc, khi hiện tượng này xẩy ra làm cơ thể mất nước, điện giải và protein.

Viêm phúc mạc lúc đầu chỉ xảy ra ở nơi vi khuẩn xâm nhập, rồi dần lan ra khắp ổ bụng gọi là viêm phúc mạc toàn thể. Trong một số trường hợp khi bắt đầu viêm phúc mạc cơ thể phản ứng lại bằng cách các mạc nối và các quai ruột đến bao bọc chỗ phúc mạc bị viêm không cho lan rộng, được gọi là viêm phúc mạc khư trú hay áp xe ổ bụng.

Viêm phúc mạc thường tiến triển rất nhanh từng giờ từng ngày với các triệu chứng rầm rộ đe dọa trực tiếp tính mang bệnh nhân gọi là viêm phúc mạc cấp tình. Có một số ít trường hợp viêm phúc mạc diễn biến rất chậm hàng tháng hàng năm gọi là viêm phúc mạc mạn tính, thường gặp trong lao phúc mạc.

Nguyên nhân

Nguyên nhân chủ yếu của viêm phúc mạc là do vi khuẩn. Vi khuẩn xâm nhập vào ổ bụng thường nhất là do biến chứng của các bệnh trong ổ bụng gọi là viêm phúc mạc thứ phát, thường do : viêm ruột thừa để muộn sau 48 giờ không được xử lý, ruột thừa sẽ vỡ mủ vào ổ bụng; Thủng ổ loét dạ dày tá tràng, trong những giờ đầu là viêm phúc mạc do axít của dịch dạ dày, sau khoảng 6 tiếng mới là viêm phúc mạc do nhiễm khuẩn; Do thủng hoặc hoại tử ruột non hoặc đại tràng trong các bênh thương hàn, ung thư, túi thừa, xoắn ruột, lồng ruột …Do bệnh lý của các bệnh gan mật như áp xe gan vỡ, viêm túi mật hoại ử, sỏi mật gây tắc mật. Do viêm tụy cấp, bệnh lý sản phụ khoa như viêm phần phụ. Vi khuẩn vào ổ bụng ngoài nguyên nhân do biến chứng các bệnh còn do chấn thương, vết thương bụng gây tổn thương các tạng rỗng như thủng dạ dày, ruột, bàng quang. Một nguyên nhân rất hay gặp nữa là các biến chứng sau phẫu thuật bụng, thường gặp nhất là xì, rò miệng nối ống tiêu hóa.

Vi khuẩn có thể xâm nhập vào ổ bụng mà không có bất kỳ tổn thương tạng nào trong ổ bụng gọi là viêm phúc mạc nguyên phát. Viêm phúc mạc nguyên phát thường xảy ra ở những người bị cổ trướng (tích lũy dịch trong bụng). Cổ trướng là một biến chứng phổ biến của bệnh xơ gan nặng. Dịch cổ trướng tạo môi trường tốt cho vi khuẩn phát triển. Con đường vi khuẩn xâm nhập vào ổ bụng có thể là mạch máu, vi khuẩn thường gặp là phế cầu khuẩn, lậu cầu khuẩn, trực khuẩn lao.

Triệu chứng

Đau bụng là triệu chứng đầu tiên và bao giờ cũng có. Vị trí đau đầu tiên là nơi xẩy ra nguyên nhân của viêm phúc mạc. Viêm phúc mạc do ruột thừa bắt đầu đau ở bụng dưới bên phải, viêm phúc mạc do thủng dạ dày tá tràng bắt đầu đau ở giữa bụng trên rốn…Sau vài tiếng, đau lan khắp bụng. Thường đau liên tục không thành cơn, đau tăng lên khi vận động, vì vậy bệnh nhân thường nằm yên không dám vận động, ho hoặc nói to. Nôn và buồn nôn là triệu chứng thường có do phúc mạc bị kích thích, song nôn không nhiều như trong tắc ruột. Bí trung tiện, đại tiện cũng thường gặp do ruột bị liệt..

Triệu chứng toàn thân thường rất nặng do tình trạng nhiễm trùng, nhiễm độc biểu hiện sốt cao 39-40 độ, đôi khi có cơn rét run, mạch nhanh trên 100 lần/phút, thở nhanh và nông.

Bụng bệnh nhân cứng khi sờ nắn, ấn rất đau. Đặc biệt bụng trướng nhiều khi viêm phúc mạc muộn

Chẩn đoán

Chẩn đoán VPM dựa vào các triệu chứng thường gặp và đặc hiệu của viêm phúc mạc là đau bụng, bụng cứng và tình trạng nhiễm khuẩn, thường kết hợp với xét nghiệm máu thấy bạch cầu tăng cao đặc biệt bạch cầu đa nhân trung tính, chụp X-quang bụng trong tư thế đứng thấy ổ bụng mờ nếu có hơi trong ổ bụng chắc chắn là thủng dạ dày hoặc ruột, siêu âm thấy ổ bụng có nhiều dịch. Trong trường hợp thật cần thiết có thể dùng một kim dài, nhỏ chọc ổ bụng hút dịch để chẩn đoán. Dịch trong viêm phúc mạc thường đục, bẩn hoặc có mủ. Trong nhiều trường hợp dịch ổ bụng giúp thầy thuốc chẩn đoán được nguyên nhân của viêm phúc mạc.

Điều trị

Hầu như tất cả viêm phúc mạc đều phải được điều trị bằng phẫu thuật, trừ một số ít viêm phúc mạc tiên phát không có tổn thương các tạng trong ổ bụng có thể được điều trị nội khoa. Viêm phúc mạc là một tình trạng rất nặng do có rối loạn trầm trọng chức năng các cơ quan vì vậy trước khi phẫu thuật bệnh nhân cần phải được hồi sức tích cực bằng cách bồi phụ đầy đủ nước và điện giải, dùng kháng sinh thích hợp, đặt ống thông dạ dày hút dịch và hơi làm giảm trướng bụng. Việc hồi sức trước mổ là cần thiết nhưng không để mổ trì hoãn quá muộn.

Mục đích của điều trị phẫu thuật viêm phúc mạc là loại bỏ nguyên nhân viêm phúc mạc và làm sạch ổ bụng. Giải quyết nguyên nhân của viêm phúc mạc có nhiều loại phẫu thuật khác nhau tùy theo tạng tổn thương gây viêm phúc mạc. Lựa chọn một loại phẫu thuật phù hợp với tình trạng sức khỏe bệnh nhân và mức độ tổn thương của phúc mạc có ý nghĩa quyết định kết quả điều trị viêm phúc mạc. Làm sạch ổ bụng bằng cách rửa ổ bụng kỹ càng và lấy hết các chất bẩn để tránh tình trạng viêm phúc mạc tiếp diễn hoặc hình thành ổ áp xe trong ổ bụng. Kết thúc phẫu thuật nên để một ống thông một đầu để ở chỗ thấp nhất trong ổ bụng, đầu kia đưa ra ngoài để phòng tình trạng ứ dịch.

Tiên lượng

Tiên lượng của viêm phúc mạc rất nặng, nếu không được điều trị thường dẫn đến tử vong. Khi được điều trị, tiên lượng cũng thay đổi, phụ thuộc vào nguyên nhân gây viêm phúc mạc và được điều trị sớm hay muộn.

Ngăn ngừa

Để phòng ngừa viêm phúc mạc cần điều trị sớm và triệt để các bệnh trong ổ bụng không để các biến chứng xảy ra.

Tài liệu tham khảo

1. Fauci, Anthony S., et a1., eds. Harrison’s Principles of Internal Medicine. 17th ed. New York: McGraw—Hill Professional, 2005.
2. Jacqueline L. Longe. The Gale Encyclopedia of medicine. Fifth edition, Volum VI, 2015, Tr. 3922-3923
3. C. Sabiton, Texbook of Surgery The Biological Basis of Modern Surgical Practice, Volum 1, 2001, Tr.802-814.
4. Maingot Abdominal Operrations Vol. 1,1997, Appleton & Lange, Pag. 633-650.
5. Phạm Gia Khánh. Bệnh học ngoại khoa bụng, Nhà xuất bản quân đội nhân dân, 2008.