Thuốc điều chỉnh rối loạn lipid máu là thuốc hỗ trợ đưa các thông số lipid trở về khoảng cho phép.

Rối loạn lipid máu là tình trạng tăng cholesterol, Triglycerid (TG) có trong huyết tương hoặc tăng cả hai, hoặc tình trạng giảm nồng độ lipoprotein phân tử lượng cao (HDL-C), hoặc tăng nồng độ lipoprotein phân tử lượng thấp (LDL-C), làm tăng quá trình xơ vữa động mạch.

Mục đích

Điều trị rối loạn lipid máu phải kết hợp thay đổi lối sống và dùng thuốc. Thay đổi lối sống là chỉ định đầu tiên, bao gồm tăng cường tập luyện - vận động thể lực, nhất là những người làm công việc tĩnh tại, điều chỉnh chế độ tiết thực phù hợp với thể trạng và tính chất công việc. Thay đổi lối sống sau 2-3 tháng mà không đem lại hiệu quả như mong muốn thì cần chỉ định điều trị rối loạn lipid máu với các loại thuốc làm hạ lipid máu.

Mô tả

Thuốc điều chỉnh rối loạn lipid máu được chia thành 6 nhóm, bao gồm:

- Nhóm statin: Ức chế enzym Hydroxymethylglutaryl CoA Reductase - enzym tổng hợp cholesterol toàn phần, làm giảm cholesterol toàn phần nội sinh, kích thích tăng tổng hợp thụ thể LDL-c, tăng thu giữ LDL-c tại gan. Kết quả làm giảm LDL-c, VLDL, cholesterol toàn phần, triglycerid và tăng HDL-c. Ngoài ra nhóm statin còn làm giảm quá trình viêm của nội mạc mạch máu, giúp thoái triển mảng xơ vữa, tăng tổng hợp nitric oxide của tế bào nội mạc.

- Nhóm fibrate: Làm giảm triglycerid do kích thích PPAR alpha làm tăng oxy hóa acid béo, tăng tổng hợp enzym Lipoprotein lipase, làm tăng thanh thải các lipoprotein giàu triglyceride, ức chế tổng hợp apoC-III tại gan, tăng sự thanh thải VLDL. Các fibrat cũng làm tăng HDL do thúc đẩy trình diện apoA-I và apoA-II.

- Nhóm nicotinic (Niacin, vitamin PP): giảm triglycerid do ức chế phân hủy từ tổ chức mỡ và giảm tổng hợp triglycerid tại gan, ức chế tổng hợp và ester hóa acid béo ở gan, tăng thoái biến apo B, giảm VLDL, giảm LDL và tăng HDL (do giảm thanh thải apoA-I).

- Nhóm resin: tăng tổng hợp acid mật từ cholesterol, làm tăng bài tiết mật và giảm cholesterol ở gan, kích thích tổng hợp thụ thể LDL-c, tăng thải LDL-c.

- Ezetimibe: ức chế hấp thụ cholesterol toàn phần tại ruột, làm giảm LDL-c và tăng HDL-c. Thuốc rất ít tác dụng phụ, có thể gặp là tăng men gan.

- Omega 3: tăng quá trình phân giải triglycerid ở gan

Liều khuyến cáo

Đối với bệnh nhân rối loạn Lipid máu dù tăng LDL-C hay TG thì biện pháp điều trị đầu tiên là điều chỉnh lối sống: tăng cường vận động thể lực, chế độ ăn giảm béo, hạn chế ăn các phủ tạng động vật, ăn các loại thực phẩm có nhiều chất xơ, ăn cá…

Đối với bệnh nhân có LDL-C cao có thể dùng một số thuốc nhóm statin sau:

- Simvastatin 10mg/ngày

- Atovastatin 10mg/ngày

- Fluvastatin 20mg/ngày

- Rosuvastatin 5 - 10 mg/ngày

Đối với những bệnh nhân vừa tăng LDL_C và Triglycerid: Nếu TG rất cao (>500mg%) nên bắt đầu bằng fribat để tránh biến chứng.

- Genfribrozil (Lopid) 300mg/ngày

- Fenofibrat (Lipanthyl 200 - 300mg/ngày)

Khi TG giảm <500mg% thì cho bệnh nhân dùng Statin. Nên bắt đầu bằng liều thấp. Nếu sau 4 - 6 tuần điều trị mà LDL-C hoặc TG không đạt mục tiêu thì tăng liều gấp đôi statin hoặc fibrat và xét nghiệm lại sau 4 - 6 tuần.

Nên tham vấn ý kiến bác sỹ trước khi sử dụng thuốc.

Thận trọng

Hầu hết các thuốc điều trị rối loạn lipid máu đều chuyển hóa qua gan, do vậy trong thời gian sử dụng thuốc hạ lipid máu, cần sử dụng thêm các thuốc giúp hỗ trợ và bảo vệ tế bào gan.

Cần thăm khám bác sỹ thường xuyên khi đang điều trị bằng thuốc rối loạn lipid máu. Bác sĩ kiểm tra và đánh giá hiệu quả điều trị của thuốc cũng như nguy cơ gặp phải các tác dụng phụ không mong muốn.

- Trước khi quyết định dùng thuốc phải xét nghiệm cơ bản cho bệnh nhân. Trong đó lưu ý phải xét nghiệm Creatinin, AST, ALT, CK. Nếu có bất thường thì phải xác định nguyên nhân, và khi xét thấy nếu dùng các thuốc điều trị rối loạn Lipid máu không làm tổn hại đến bệnh nhân thì mới được dùng. Sau 4 - 6 tuần điều trị, cần làm lại xét nghiệm Creatrain, AST, ALT, CK. Nếu kết quả bình thường thì sẽ kiểm tra lại sau 8 - 12 tuần.

- Nếu AST, ALT tăng gấp 3 lần bình thường thì ngưng các thuốc hạ Lipid máu. Khi kết quả xét nghiệm trở về bình thường, có thể cho dùng lại thuốc nhưng phải chọn cho bệnh nhân một nhóm thuốc khác.

- Khi đã đạt LDL-C mục tiêu, bệnh nhân vẫn phải được điều trị duy trì kết hợp với các biện pháp không dùng thuốc.

Điều trị rối loạn Lipid máu do các nguyên nhân thứ phát:

- Điều trị rối loạn Lipid máu ở bệnh nhân suy thận/hội chứng thận hư, hay mắc bệnh gan thận mạn tính cần phối hợp điều trị nguyên nhân và điều trị rối loạn Lipid máu.

- Rối loạn Lipid máu ở bệnh nhên suy giáp cần được điều trị bằng hóc môn giáp. Giảm liều hoặc ngưng thuốc hạ Lipid máu khi các yếu tố bệnh sinh được giải quyết.

- Đối với người cao tuổi: Người cao tuổi có suy yếu hoạt động chức năng và/hoặc có nhiều bệnh lý đi kèm thì nên khởi đầu bằng liều thấp và tăng liều dần để đạt mục tiêu như người trẻ tuổi hơn. Người dưới 75 tuổi không suy yếu chức năng hoạt động, ít bệnh đi kèm có thể sử dụng liều lượng thuốc tương đương người trẻ hơn và khi không dung nạp thì giảm liều thích hợp. Việc điều trị rối loạn Lipid máu là một phần quan trọng trong chiến lược giảm nguy cơ đột quị tái phát đối với các bệnh nhân đột quị thiếu máu não hoặc cơn thiếu máu não thoáng qua.

- Bệnh nhân có hội chứng vành cấp và can thiệp động mạch vành: Phải dùng statin cường độ mạnh như AtorvaStatin hoặc RosuvaStatin ngay cả khi chưa có xét nghiệm máu. Đồng thời cần kiểm tra lại lipid máu sau 4-6 tuần điều trị để đánh giá đã đạt mức LDL-C mục tiêu để điều chỉnh, hoặc thay đổi thuốc hoặc phối hợp thuốc.

- Bệnh nhân viêm tuỵ cấp: Điều trị loại bỏ nguyên nhân với mục tiêu là giảm triglycerid dưới 500 mg/dl đối với bệnh nhân tăng triglycerid tuýp 1, và dưới 200 mg/dl để phòng ngừa viêm tuỵ cấp tái phát. Nhóm fibrat là lựa chọn hàng đầu giảm 40-60% hàm lượng triglycerid trong trường hợp bệnh nhân tăng triglycerid thứ phát. - Đối với trẻ em dưới 18 tuổi: Nên điều chỉnh chế độ ăn uống và luyện tập. Cần đánh giá các trường hợp rối loạn lipid có yếu tố gia đình thì mới dùng thuốc điều trị.

Tác dụng không mong muốn

Tác dụng không mong muốn thường gặp phụ thuộc vào nhóm thuốc được chỉ định. Các tác dụng thường thấy bao gồm:

- Nhóm statin: tăng men gan, tăng men cơ khi dùng liều cao hoặc ở cơ địa người già hoặc đang dùng nhiều loại thuốc đồng thời như kháng sinh nhóm macrolid.

- Nhóm fibrat: Rối loạn tiêu hóa như đầy hơi, trướng bụng, buồn nôn, giảm nhẹ chức năng gan, tăng men gan, sỏi mật, tăng men cơ, phát ban. Tác dụng phụ thường xảy ra khi dùng liều cao hoặc do cơ địa người già hoặc có bệnh lý thận, gan từ trước. Làm tăng tác dụng của thuốc chống đông, nhất là thuốc nhóm kháng vitamin K. Không dùng nhóm fibrate cho phụ nữ có thai hoặc cho con bú, bệnh suy gan, suy thận.

- Nhóm acid nicotinic: Đỏ phừng mặt, ngứa, rối loạn tiêu hóa như đầy hơi, trướng bụng, buồn nôn, giảm nhẹ chức năng gan, tăng men gan, sỏi mật, tăng men cơ, phát ban, tăng đề kháng insulin. Tác dụng phụ thường xảy ra khi dùng liều cao, hoặc cơ địa tuổi người già hoặc có bệnh lý thận, gan trước.

- Nhóm resin: Các triệu chứng rối loạn tiêu hóa như đầy hơi, trướng bụng, buồn nôn, táo bón.

- Ezetimibe: Có thể gặp là tăng men gan

- Omega 3: Rối loạn tiêu hoá như đầy hơi, trướng bụng, tiêu chảy.

Tương tác thuốc

Tiêu cơ vân có lẽ là tác dụng phụ nghiêm trọng nhất của statin. Nguy cơ tăng lên khi statin được dùng cùng với các thuốc mà ức chế sự đào thải của statin. Các triệu chứng của bệnh về cơ bao gồm đau cơ, yếu cơ và tăng nhạy cảm đau, có thể kèm theo tăng nồng độ creatinine kinase. Tiêu cơ vân cấp, một dạng nghiêm trọng hơn của tổn thương cơ vân, là các triệu chứng liên quan tới cơ xảy ra khi nồng độ creatine kinase cao hơn 10 lần giới hạn trên của người bình thường. Các thuốc ức chế CYP3A4 mạnh, bao gồm:

- Các kháng sinh macrolid: ví dụ erythromycin, clarithromycin

- Các thuốc kháng nấm nhóm azol: Itraconazole, Ketoconazole, Posaconazole, Voriconazole

- Các chất ức chế protease: ví dụ, Ritonavir, Telaprevir, Boceprevir

- Gemfibrozil

- Ciclosporin

- Danazol

Nếu cần thiết phải sử dụng một chất ức chế CYP3A4 mạnh, thì nên ngừng sử dụng các statin trong thời gian điều trị.

Các chất cảm ứng enzym CYP3A4, như carbamazepine và rifampicin, có thể làm giảm nồng độ atorvastatin và simvastatin trong huyết tương. Nếu 2 thuốc này được sử dụng đồng thời, nên kiểm soát các chỉ số lipid và điều chỉnh liều nếu cần.

Fluvastatin, pravastatin và rosuvastatin chuyển hóa ít bởi enzyme CYP3A4. Fluvastatin và một lượng nhỏ rosuvastatin được chuyển hóa bởi CYP2C9, và ít có các tương tác CYP đáng lưu ý trên lâm sàng. Tuy nhiên, vẫn nên thận trọng khi sử dụng cùng với các chất ức chế CYP.

Pravastatin được thải trừ chủ yếu ở dạng không đổi so với chất ban đầu (chuyển hóa không đáng kể bởi các enzyme CYP) và do đó không có các tương tác CYP.

Tài liệu tham khảo

1. Dược điển Việt Nam V.
2. Bộ môn Dược lý, Trường Đại học Y Hà Nội. Dược lý học lâm sàng, NXB Y học, 2018, Hà Nội.
3. Bộ Y tế. Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh nội tiết – chuyển hóa, NXB Y học, 2015, Hà Nội.
4. Medications for Dyslipidemia. https://www.drugs.com/condition/dyslipidemia.html.
5. Mach F, Baigent C, Catapano AL, et al. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk, Eur Heart J 2019.