Nhiễm khuẩn huyết là một bệnh nhiễm khuẩn cấp tính, gây ra do vi khuẩn lưu hành trong máu gây ra các triệu chứng lâm sàng đa dạng, suy đa tạng, sốc nhiễm khuẩn với tỉ lệ tử vong rất cao (từ 20 – 50%), trong đó sốc nhiễm khuẩn là biểu hiện nặng của nhiễm khuẩn huyết.

Mô tả

Nhiễm khuẩn huyết hay sepsis còn được mô tả bằng thuật ngữ bacteremia. Một số thuật ngữ tương tự có liên quan là: septicemia, hay septic syndrome. Trong nhiễm khuẩn huyết, hoạt động nhân lên của vi khuẩn trong máu có thể gây ra tình trạng suy giảm chức năng của các cơ quan. Nếu nhiễm khuẩn huyết không được phát hiện và điều trị kịp thời thì chức năng của các cơ quan như phổi, gan, thận có thể bị suy yếu.

Nguyên nhân và triệu chứng

Các vi khuẩn thường gây nhiễm khuẩn huyết

• Một số vi khuẩn Gram-âm gây nhiễm khuẩn huyết thường gặp: Vi khuẩn Gram-âm đường ruột họ Enterobacteriacae: bao gồm Salmonella, Escherichia coli, Klebsiella, Serratia, và các vi khuẩn Enterobacter…; Pseudomonas aeruginosa; Burkholderia pseudomallei.

• Một số vi khuẩn Gram-dương gây bệnh thường gặp: Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Streptococcus suis…

• Các vi khuẩn kị khí thường gặp: Clostridium perfringens và Bacteroides fragilis.

Nhiễm khuẩn huyết có thể bắt nguồn từ bất kì vị trí nào mà vi khuẩn có thể xâm nhập vào cơ thể. Những vị trí thường gặp bao gồm: đường tiết niệu, gan và đường mật, đường tiêu hóa và phổi. Các vết rách hay loét da cũng tạo điều kiện cho các loại vi khuẩn thường xuất hiện trong môi trường xâm nhập vào cơ thể. Các thủ thuật y khoa xâm lấn, bao gồm các thủ thuật nha khoa, có thể đưa vi khuẩn vào và tích tụ trong cơ thể. Các vị trí đường vào và các thiết bị hay dụng cụ được lưu lại trong cơ thể trong một thời gian dài là những yếu tố nguy cơ thường thấy. Ví dụ như van tim nhân tạo, các catheter (ống thông), vị trí của túi đựng phân nối với hậu môn nhân tạo, đường truyền tĩnh mạch hay động mạch, vết mổ, hay các ống dẫn lưu sau phẫu thuật. Người tiêm chích ma túy cũng có nguy cơ cao tương tự.

Trên những người có hệ thống miễn dịch suy yếu, như những trường hợp nhiễm HIV, tổn thương tủy sống, hay có các rối loạn về máu sẽ có nguy cơ đặc biệt về nhiễm trùng và có tỉ lệ tử vong cao hơn (lên tới 60%). Ở những người không có các bệnh lí mạn tính đáng chú ý, thì tỉ lệ tử vong thấp hơn nhiều (Khoảng 5%). Vấn đề đề kháng kháng sinh ngày càng gia tăng làm cho tỉ lệ nhiễm khuẩn huyết cũng tăng lên, một phần là do các biện pháp dự phòng thông thường (như kháng sinh dự phòng) ít hiệu quả.

Bệnh nhân ung thư là những đối tượng có nguy cơ cao bị nhiễm khuẩn huyết, do hóa trị liệu và các phương pháp điều trị ung thư khác có thể làm suy yếu hệ thống miễn dịch ở người bệnh.

Triệu chứng thường gặp nhất của nhiễm khuẩn huyết là sốt, thường đi kèm với ớn lạnh, hoặc cơn rét run, hay các triệu chứng giống như nhiễm cúm. Tiền sử có bất kì thủ thuật xâm lấn hay thủ thuật nha khoa nào gần đây cũng đều cần được cảnh giác và nghĩ tới khả năng bị nhiễm khuẩn huyết, và cần được hỗ trợ y tế ngay lập tức.

Chẩn đoán

Nhiễm khuẩn huyết

– Chẩn đoán dựa trên triệu chứng lâm sàng và chẩn đoán xác định dựa trên kết quả cấy máu.

Lâm sàng

– Sốt và các triệu chứng toàn thân.

Sốt là triệu chứng rất thường gặp, có thể kèm theo rét run hoặc không. Trong những trường hợp nặng, người bệnh có thể hạ thân nhiệt.

Nhịp tim nhanh, thở nhanh, có thể thay đổi tình trạng ý thức.

Phù, gan lách to.

– Triệu chứng ổ nhiễm khuẩn khởi điểm:

Nhiễm khuẩn tiêu hóa: Áp xe gan, viêm túi mật, viêm ruột, viêm đại tràng, thủng ruột hay các ổ áp xe khác.

Nhiễm khuẩn sinh dục tiết niệu: Viêm đài bể thận, áp xe thận, sỏi thận có biến chứng, áp xe tuyến tiền liệt.

Nhiễm khuẩn vùng tiểu khung: Viêm phúc mạc vùng tiểu khung, áp xe buồng trứng – vòi trứng.

Nhiễm khuẩn hô hấp dưới: Viêm phổi, viêm mủ màng phổi, áp xe phổi…

Nhiễm khuẩn mạch máu do các đường truyền tĩnh mạch, các catheter mạch máu, thiết bị nhân tạo nhiễm khuẩn.

Nhiễm khuẩn tim mạch: Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, áp xe cơ tim, áp xe cạnh van tim.

Các nhiễm khuẩn da và niêm mạc.

– Triệu chứng rối loạn chức năng cơ quan: Suy gan, suy thận…

– Biến chứng: Sốc nhiễm khuẩn, suy đa tạng.

Xét nghiệm

– Cấy máu dương tính là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết. Tuy nhiên, cần lưu ý là kết quả cấy máu âm tính cũng không loại trừ được nhiễm khuẩn huyết, có khoảng 60% nhiễm khuẩn huyết có kết quả cấy máu âm tính.

Nên cấy máu 02 lần (đối với cả nuôi cấy hiếu khí và kỵ khí) trước khi điều trị kháng sinh với thể tích máu tối thiểu là 10 ml/mẫu. Tuy nhiên tránh để việc lấy bệnh phẩm trì hoãn việc sử dụng kháng sinh > 45 phút. Nếu lấy 2 mẫu máu đồng thời thì cần lấy ở 2 vị trí khác nhau. Trong trường hợp có catheter mạch máu đã đặt quá 48 giờ, cần lấy ít nhất một mẫu bệnh phẩm qua catheter này.

– Xét nghiệm huyết học: Số lượng bạch cầu máu ngoại vi > 12 G/l hoặc < 4 G/l hoặc tỉ lệ bạch cầu non > 10%, giảm tiểu cầu (< 100 G/L), rối loạn đông máu (INR > 1.5 hoặc aPTT > 60 giây)

– Xét nghiệm sinh hóa: Giảm oxy máu động mạch: PaO2/FIO2 < 300, creatinin tăng, tăng bilirubin máu, tăng men gan, protein phản ứng C (CRP) thường > 150 mg/l, tăng procalcitonin > 1,5 ng/ml

– Các xét nghiệm khác đánh giá tổn thương cơ quan theo vị trí nhiễm khuẩn khởi điểm như xét nghiệm dịch não tủy, tổng phân tích nước tiểu, X- quang ngực, siêu âm…

Sốc nhiễm khuẩn

- Trong nhiều trường hợp, nhiễm khuẩn huyết có thể dẫn đến sốc nhiễm khuẩn, chẩn đoán xác định sốc nhiễm khuẩn khi có tiêu chuẩn sau: Nhiễm khuẩn nặng, rối loạn chức năng các cơ quan.

Tụt huyết áp (HA tâm thu < 90 mmHg, HA trung bình < 70 mmHg, HA tâm thu giảm > 40 mmHg hoặc huyết áp giảm dưới 2 lần độ lệch chuẩn so với giá trị bình thường của lứa tuổi đó) và không hồi phục khi bù đủ dịch hoặc cần phải dùng thuốc vận mạch.

Điều trị

Xác định được nguyên nhân gây bệnh đặc hiệu là bước quan trọng quyết định đến điều trị nhiễm khuẩn huyết. Tuy nhiên, thời gian là cốt lõi, vì vậy các kháng sinh phổ rộng hoặc các loại kháng sinh khác cần phải được sử dụng cho đến khi cấy máu tìm ra nguyên nhân, từ đó có thể điều trị đặc hiệu đối với loại vi khuẩn gây bệnh đó. Liệu pháp kháng sinh theo kinh nghiệm thường được sử dụng theo nguyên tắc.

Nguyên tắc

– Điều trị sớm ngay trong giờ đầu khi nghĩ đến nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn sau khi đã cấy máu.

– Sử dụng liệu pháp kinh nghiệm theo chiến lược xuống thang, kháng sinh phổ rộng bao phủ được tác nhân gây bệnh (phối hợp kháng sinh nếu cần), kháng sinh thấm tốt vào tổ chức bị bệnh và sử dụng kháng sinh theo kháng sinh đồ theo hướng kháng sinh phổ hẹp nhạy cảm với vi khuẩn gây bệnh.

– Ưu tiên sử dụng kháng sinh đường tĩnh mạch.

Tiên lượng

Tiên lượng đối với nhiễm khuẩn huyết phụ thuộc vào nhiều yếu tố như thể trạng chung của bệnh nhân, bao gồm đặc điểm của hệ thống miễn dịch ở người bệnh, phát hiện và điều trị kịp thời, cũng như điều trị đúng căn nguyên gây ra nhiễm khuẩn huyết.

Những trường hợp nặng, khả năng sống sót tăng lên khi nhanh chóng được chuyển tới đơn vị chăm sóc tích cực, và được điều trị tích cực với kháng sinh và theo dõi sát đáp ứng với điều trị.

Dự phòng

Phát hiện kịp thời và điều trị đúng tình trạng nhiễm vi khuẩn có thể dự phòng sự tiến triển từ nhiễm khuẩn thành nhiễm khuẩn huyết.

Tài liệu tham khảo

1. Cunha, Burke A. “Sepsis and Its Mimics in the Critical Care Unit.” In Infectious Diseases in Critical Care Medicine, 2nd ed. New York: Informa Healthcare, Inc., 2007.
2. Girard, T.D., and E.W. Ely. “Bacteremia and Sepsis in Older Adults” Clinics in Geriatric Medicine. 23(3) (August 2007): 633-47.
3. Winters, B.D., et al. “Long-term Mortality and Quality of Life in Sepsis: A Systematic Review.” Critical Care Medicine. 38(5) (May 2010): 1276-83.
4. Bộ y tế, Hướng dẫn điều trị nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn, Hà Nội, 2015.
5. Cunha, B.A. “Sepsis, Bacterial.” eMedicine. http://www.emedicine.medscape.com (accessed September 14, 2010).
6. American Public Health Association (APHA), 800 I St. NW, Washington, DC, 20001-3710, (202) 777-APHA, http://www.apha.org.
7. Center for Disease Control and Prevention (CDC), 1600 Clifton Rd., Atlanta, GA, 30333, (800) 232-4636, http://www.cdc.gov.