Ung thư trực tràng là bệnh do sự phát triển của các tế bào ác tính trong lớp lót hoặc biểu mô trực tràng. Các tế bào này phát triển và phân chia không chịu sự kiểm soát của cơ thể. Chúng có thể xâm lấn sang các mô lân cận hoặc lan ra các cơ quan khác của cơ thể.

Trực tràng là phần ruột nằm trong khung chậu, được chia thành 3 phần trên giữa và dưới, kết thúc tại hậu môn.

Mô tả

Theo số liệu của Cơ quan nghiên cứu Ung thư Quốc tế, trong năm 2020, ung thư trực tràng đứng thứ 7 về tỷ lệ mắc với 732.210 ca và thứ 10 về tỷ lệ tử vong với 339.022 ca trên toàn thế giới. Ở Việt Nam, ung thư trực tràng đứng thứ 5 về tỷ lệ mắc với 9.399 ca và thứ 6 về tỷ lệ tử vong với 4.758 ca. Tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi của ung thư đại trực tràng theo ghi nhận ở Hà Nội là 7,5/100.000 dân.

Nguyên nhân và triệu chứng

Nguyên nhân gây ung thư trực tràng hiện chưa được xác định chính xác, song có một số yếu tố nguy cơ làm tăng khả năng mắc bệnh, bao gồm:

- Tuổi cao trên 50 tuổi.

- Chế độ ăn: nhiều thịt đỏ, mỡ động vật, uống nhiều rượu, ít chất xơ và các vitamin A, B, C, D, thiếu canxi và các yếu tố vi lượng…

- Phơi nhiễm với các chất độc trong môi trường: chất độc trong thực phẩm như Benzopyren, Nitrosamin…, hút thuốc lá, môi trường sống và làm việc ô nhiễm…

- Các tổn thương tiền ung thư: viêm trực tràng chảy máu, bệnh Crohn’s, polyp trực tràng…

- Yếu tố di truyền: có vai trò quan trọng trong bệnh lý ung thư trực tràng như hội chứng ung thư đại trực tràng di truyền không polyp (hội chứng Lynch), hội chứng đa polyp đại trực tràng gia đình (liên quan đến đột biến gene APC), hội chứng Gardner…

Các triệu chứng của ung thư trực tràng thường xảy ra do sự có mặt của khối u và khả năng xâm lấn cấu trúc xung quanh vùng tiểu khung, bao gồm: phân lẫn máu đỏ tươi, trướng bụng, đầy hơi, táo bón, phân dẹt, đau vùng tiểu khung, giảm cân không rõ nguyên nhân, mệt mỏi kéo dài… Ở giai đoạn muộn, u lớn làm tắc trực tràng, gây táo bón, tắc ruột, đi ngoài toàn máu, thiếu máu, mệt mỏi mạn tính, các triệu chứng hiếm gặp khác như phân đi ra theo đường âm đạo ở nữ và tiểu tiện ra khí ở nam, nhiễm trùng tiết niệu…

Chẩn đoán

Khám sàng lọc đại tràng và trực tràng được thực hiện cùng nhau.

- Thăm khám lâm sàng: bác sĩ sẽ thăm trực tràng của bệnh nhân, có thể sờ thấy được khối u và đánh giá được một số đặc điểm ban đầu như vị trí u so với rìa hậu môn, kích thước, bề mặt, mật độ u, ấn đau hay không, đồng thời đánh giá tình trạng máu trong phân ra theo găng. Đồng thời khám đánh giá khối u bằng cách sờ nắn bụng vùng dưới rốn, đánh giá các cơ quan lân cận và toàn trạng bệnh nhân.

- Xét nghiệm tìm máu ẩn trong phân.

- Xét nghiệm các dấu ấn sinh học: CEA, CA 19-9 nhằm theo dõi và chẩn đoán tình trạng tái phát, di căn.

- Chụp Xquang bụng không chuẩn bị: trong tình huống cấp cứu khi có tắc hoặc thủng ruột.

- Nội soi đại trực tràng: là phương pháp quan trọng để tầm soát và chẩn đoán ung thư trực tràng. Bác sĩ có thể quan sát trực tiếp tổn thương, qua đó đánh giá được vị trí, kích thước, đặc điểm khối u và kết hợp sinh thiết làm mô bệnh học.

- Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh như siêu âm, chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ: đánh giá tổn thương tại u, xâm lấn của u, di căn hạch vùng, di căn xa tại các tạng và các tổn thương kết hợp khác.

- Các phương pháp y học hạt nhân như xạ hình xương, PET/CT…đánh giá tình trạng di căn tại các cơ quan…

- Mô bệnh học: chẩn đoán xác định ung thư trực tràng, kết hợp đánh giá týp mô bệnh học, độ biệt hoá, di căn hạch, diện cắt, xét nghiệm các đột biến gene KRAS, NRAS, BRAF và tình trạng mất ổn định vi vệ tinh…

Chẩn đoán mô bệnh học

Về mặt mô học, 80% trường hợp là ung thư biểu mô tuyến týp Liberkhunier, 10-20% là u dạng nhầy. Những u không phải biểu mô (u lympho Non-Hodgkin, u carcinoid, sarcoma…) chiếm khoảng 5% các trường hợp. Trong ung thư đại tràng cần đánh giá độ biệt hoá của khối u và các yếu tố đột biến như KRAS, NRAS, BRAF và độ mất ổn định vi vệ tinh…

Chẩn đoán giai đoạn

Các hệ thống phân loại được sử dụng nhiều nhất trong ung thư đại tràng là phân loại TNM theo AJCC (2017), phân loại Dukes, Astler và Coller.

Giai đoạn 0: Ung thư tại chỗ, chưa phá vỡ màng đáy, khu trú ở niêm mạc.

Giai đoạn I: Ung thư xâm lấn tới lớp cơ, chưa tới lớp thanh mạc.

Giai đoạn II: Ung thư xâm lấn quá lớp cơ, tới thanh mạc và các tổ chức xung quanh đại tràng.

Giai đoạn III: Di căn hạch vùng.

Giai đoạn IV: Di căn xa.

Điều trị

Việc đưa ra phương pháp điều trị cũng như tiên lượng cho bệnh nhân phụ thuộc vào giai đoạn bệnh.

Phẫu thuật

Phẫu thuật có vai trò quan trọng trong điều trị ung thư trực tràng. Việc lựa chọn phương pháp phẫu thuật tuỳ thuộc vào mức độ lan rộng và vị trí của khối u. Phẫu thuật được chỉ định cho giai đoạn I, II, III và thậm chí cả giai đoạn IV (trong một số trường hợp di căn gan, phổi). Hầu hết các bệnh ung thư trực tràng giai đoạn II và III được điều trị bằng xạ trị hoặc hoá xạ trị trước khi phẫu thuật. Mục tiêu của phẫu thuật ung thư đại tràng là cố gắng bảo tồn tối đa cơ thắt hậu môn.

Các phương pháp phẫu thuật:

- Giai đoạn rất sớm: cắt u qua hậu môn.

- Giai đoạn sớm: cắt trực tràng vét hạch.

- Giai đoạn chưa di căn: kết hợp với hoá xạ trị trước mổ, cắt trực tràng kết hợp cắt một phần mạc treo và nạo vét hạch, cắt cụt trực tràng đường bụng và tầng sinh môn (phẫu thuật Miles) cố gắng bảo tồn thần kinh sinh dục và lấy rộng tổ chức phần mềm đáy chậu quanh khối u…

- Giai đoạn di căn: cắt trực tràng nạo vét hạch cùng với cắt nhân di căn tại gan, phổi (cắt thuỳ gan, cắt thuỳ phổi)…

- Phẫu thuật làm hậu môn nhân tạo trong trường hợp di căn nhiều nơi, u lớn gây chèn ép…

Xạ trị

Như đã đề cập, đối với nhiều khối u cuối giai đoạn II hoặc giai đoạn III, xạ trị có thể kết hợp với hoá chất nhằm thu nhỏ khối u trước phẫu thuật hoặc điều trị bổ trợ sau phẫu thuật.

Xạ trị áp sát trong trường hợp ung thư trực tràng giai đoạn rất sớm.

Xạ trị giảm nhẹ trong trường hợp có tổn thương di căn xương, não, hoặc tổn thương lớn gây chèn ép cơ quan xung quanh nhưng không có chỉ định phẫu thuật.

Hóa trị

Hóa trị bổ trợ có thể kết hợp với xạ trị (điều trị trước và sau phẫu thuật), được xem xét ở những bệnh nhân có khối u xâm nhập sâu hoặc xâm lấn tại chỗ (cuối giai đoạn II và giai đoạn III).

Hoá trị cũng là phương pháp chính trong điều trị ung thư trực tràng giai đoạn di căn, không còn khả năng phẫu thuật.

Tiên lượng

Tỷ lệ sống sót phụ thuộc vào giai đoạn bệnh.

Khoảng 15% bệnh nhân phát hiện ở giai đoạn I và 85-90% trong số đó sống sót. Giai đoạn II đại diện cho 20-30% trường hợp và 65-75% sống sót. Khoảng 30-40% bệnh nhân ở giai đoạn III, trong đó 55% sống sót.

Số còn lại 20-25% còn lại có bệnh ở giai đoạn IV và hiếm khi được chữa khỏi.

Phòng ngừa

Không có một phương pháp tuyệt đối để phòng ngừa ung thư đại tràng hoặc trực tràng. Có thể làm giảm nguy cơ hoặc xác định các dấu hiệu báo trước của ung thư đại tràng và trực tràng:

- Sàng lọc sớm và thường xuyên hơn ở những người có tiền sử gia đình.

- Chế độ ăn nhiều chất xơ và vitamin, tránh béo phì và duy trì hoạt động thể lực.

- Tránh thuốc lá và rượu bia.

- Kiểm soát các yếu tố môi trường.

- Phát hiện và điều trị sớm các bệnh lý tiền ung thư như polyp trực tràng…

Tài liệu tham khảo

1. Abeloff, Martin D., et al. Clinical Oncology. 4th ed. New York: Churchill Livingstone/Elsevier, 2008.
2. Jorde, Lynn B., John C. Carey, and Michael J. Bamshad. Medical Genetics. 4th ed. St. Louis: Mosby/Elsevier, 2010.
3. “Colon Cancer; Facts to Know.” NWHRC Health Center December 15, 2003.
4. “Endoscopy and MRI Are Important in Staging Rectal Cancer.” Clinical Oncology Week October 6, 2003: 56.
5. Greenlee, Robert T., PhD, MPH, Mary Beth Hill-Harmon, MSPH, Taylor Murray, and Michael Thun, MD, MS. “Cancer Statistics 2001.” CA: A Cancer Journal for Clinicians, 51, no. 1 (January-February 2001).
6. Splete, Heidi. “Multivitamins May Lower Risk of Rectal Cancer: Drops 34% at 15 Years.” Family Practice News December 1, 2003: 33.
7. Stephen B., Frederick L. G., et al. Colon and Rectum, AJCC Cancer Staging Manual eighth edition, Springer, 2017, pp.251-274.
8. Nguyễn Bá Đức, Trần Văn Thuấn, Nguyễn Tuyết Mai. Ung thư đại trực tràng, Điều trị nội khoa bệnh ung thư, Nhà xuất bản Y học, 2010.
9. Bộ Y tế. Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ung thư đại – trực tràng, 2018.
10. Trần Văn Thuấn, Lê Văn Quảng, Nguyễn Tiến Quang. Ung thư trực tràng, Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh ung thư thường gặp, Nhà xuất bản Y học, 2019, Tr.232-253.